Zu hohe Cholesterinwerte – bin ich ein Hochrisikopatient?

Prof. Dr.med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
•Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Zu hohe Cholesterinwerte – bin ich ein Hochrisikopatient?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Wir beginnen um 19 Uhr.

Charly: Ich erlebe immer wieder in der Medizin, dass sich Vorgaben ändern. Offenbar ist das auch beim Cholesterin so. Mal soll er am liebsten deutlich unter 200mg/dl sein, dann soll das eher gefährlich sein. Ja, was denn nun? Woher kommt es dass sich solche Werte immer wieder verschieben?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die Empfehlungen für Normalwerte richten sich nach statistischen Mittelwerten bei Gesunden oder nach präventivmedizinischen Zielen, d. h. nach Überlegungen, welche Messwerte mit der günstigsten Gesundheitsprognose verbunden sind. Ihre Beobachtung, dass sich Angaben für Normalwerte von Cholesterin in der Vergangenheit vielfach geändert haben, trifft zu. In den sechziger Jahren wurde noch gelegentlich vorgeschlagen, einen Cholesterinwert von 200 plus Lebensalter als normal anzusehen. Seit Ende der neunziger Jahre wird ein Zielwert für Cholesterin bzw. für das LDL-Cholesterin vorgeschlagen, der vom so genannten globalen Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, insbesondere für einen Herzinfarkt abhängt. Das globale Risiko setzt sich zusammen aus Risikofaktoren, wie Bluthochdruck, Zigarettenrauchen und Lebensalter. Die Empfehlungen für einen LDL-Cholesterinzielwert liegen bei hohem und sehr hohem Risiko niedrig. Bei sehr hohem Risiko, von dem Patienten mit bestehenden Arterosklerosemanifestationen betroffen sind, hat sich herausgestellt, dass sich mit einem Erreichen von LDL-Cholesterinwerten unter 70 mg/dl am meisten Ereignisse verhindern lassen. Das andere Extrem sind Menschen, die sich gesund fühlen, keine weiteren Risikofaktoren haben (insbesondere keinen Diabetes Mellitus und keinen Herzinfarkt in der Vorgeschichte). Für diese Menschen wird eine Behandlung des Cholesterinwertes erst bei einem Überschreiten von 160 bis 180 mg/dl LDL-Cholesterin empfohlen. Zusammenfassend werden Normalwerte als statistisches Mittel nicht mehr benutzt, sondern vom allgemeinen Herz-Kreislauf-Erkrankungsrisiko abhängige Zielwerte zwischen unter 70 und eben unter 190 mg/dl LDL-Cholesterin empfohlen.

Jaque: Bei der Bewertung von Medikamenten durch Studien liest man immer Begriffe wie Meta-Analyse und oder horizontale/vertikale Auswertung. Was heißt das und was für Erkenntnisse ziehen Wissenschaftler daraus, wenn z.B. ein neuer Cholesterinsenker auf diese Weise getestet wird?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Unter einer Metaanalyse versteht man die Auswertung mehrerer einzelner Studien, wenn sie sich vom Studiendesign und von der durchgeführten Methode her vergleichen lassen. Wenn man beispielsweise in einer einzelnen Studie nachweist, dass sich mit einer Behandlungsmaßnahme zur Absenkung des LDL-Cholesterins so und so viele Ereignisse über eine bestimmte Zeit verhindern lassen, führt die Berücksichtigung weiterer Arbeiten mit ähnlichen Ergebnissen zu einer Absicherung der so genannten Evidenz, einer Art Beweis für die angenommenen Zusammenhänge, beispielsweise für die Vermeidbarkeit von Herzinfarkten durch konsequente Cholesterinsenkung.

Bossers: Hoffe ich schreibe das jetzt richtig Hypercholesterinämie. Warum die Hysterie. Ständig ändern sich diese und andere Werte. Mal sind sie QUOT1ganz gefährlichQUOT2, dann wieder im Normbereich. Ich habe aufgehört mir einen Kopf zu machen. Wissenschaft ist fließend, was heute schlecht ist, kann morgen schon wieder gut sein. Trotzdem habe ich eine Frage, woran liegen diese "wissenschaftlichen Schwankungen"?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die Bewertung eines erhöhten Cholesterinwertes variiert in Abhängigkeit von Ausmaß und Ursache der Hypercholesterinämie und von Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Arterosklerosekomplikationen. In größeren Bevölkerungsgruppen besteht ein kontinuierlicher Zusammenhang zwischen der Höhe - vor allem des LDL-Cholesterins - und dem Risiko für einen Herzinfarkt. Individuell realisiert sich dieses Risiko nicht immer. So liegt die Situation vor, dass Menschen auch ohne nennenswerte Cholesterinerhöhungen einen Infarkt erleiden können und andererseits Menschen mit hohem Cholesterin von einem Infarkt verschont bleiben. Eindeutig gesichert ist die Wirksamkeit einer Prävention von Arterosklerosekomplikationen durch LDL-Cholesterinsenkung. Im Einzelfall kann die LDL-Cholesterinsenkung dabei nicht notwendig gewesen sein, weil der Betroffene sowie kein neues Ereignis erlitten hätte. In einer anderen Situation kann trotz LDL-Cholesterinsenkung immer noch ein Herzinfarkt auftreten. Das Potential der Risikosenkung liegt im Durchschnitt bei 25 bis 30 Prozent. Cholesterinerhöhungen sind - außer bei extremeren Erhöhungen - keine Erkrankung an sich, sondern Ausdruck eines Risikos.

Hartz: Ist die Ursache einer Hypercholesterinämie immer ein Gendefekt?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Die Cholesterinkonzentration im Blut hängt von genetisch bedingten Voraussetzungen des Stoffwechsels, aber in einem gewissen Maße auch von Umgebungs- und Ernährungsfaktoren ab. Ausgeprägte Cholesterinerhöhungen haben immer einen genetischen Hintergrund, wobei dieser in besonderen Fällen durch die Mutation eines Gens hervorgerufen ist. In den meisten Fällen erhöhten Cholesterins treffen Veränderungen mehrerer Gene mit einer ungünstigen Ernährung zusammen. Diese polygenetische (wenn mehrere Gene beteiligt sind) Hypercholesterinämie führt in Verbindung mit einer zu hohen Zufuhr gesättigter Fettsäuren (Fette tierischen Ursprungs) zu einer mittelgradigen Cholesterinerhöhung. Die oben angesprochenen monogenen Hypercholesterinämien (ein Gendefekt) führen zu schweren Stoffwechselentgleisungen mit einem besonders hohen Risiko für vorzeitige Herzinfarkterkrankung. Das gehäufte Auftreten einer solchen Anomalie in einer Familie macht die Diagnose "familiäre Hypercholesterinämie" plausibel. Für diese besteht die Notwendigkeit einer möglichst frühen und intensiven LDL-Cholesterinsenkung. In Untersuchungen aus den Niederlanden konnte gezeigt werden, dass die Wahrnehmung einer solchen Therapie die Prognose wieder so verbessert, dass sie der Prognose Nichtbetroffener gleicht.

Tokarska: Warum sind kurzkettige Fettsäuren gesünder, als langkettige?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Eine Bedeutung für die Gesundheit haben kurzkettige Fettsäuren bei Formen sehr ausgeprägter Erhöhungen der Triglyceride im Blut. Dies sind Triglyceriderhöhungen deutlich über 800 oder über 1.000 mg/dl, die mit einem Risiko für die Entwicklung von Bauchspeicheldrüsenentzündungen verbunden sind. Die Zufuhr kurzkettiger Fettsäuren führt zur Vermeidung der Entstehung von Chylomikronen, die die Transportform der mit der Nahrung aufgenommenen Triglyceride normalerweise sind. Für die Cholesterinkonzentration und das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat die Unterscheidung zwischen kurzkettigen und langkettigen Fettsäuren keine besondere Bedeutung.

Pritsch: Kann man die Höhe des HDL Anteils von außen durch Lebensführung steigern?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Man kann die Höhe des HDL-Cholesterin-Anteils durch Ernährungsfaktoren aber auch durch sportliche Aktivität deutlich steigern. Zigarettenrauchen führt dagegen zu einem Absinken des Cholesterins. Oft wird diskutiert, welche Bedeutung eine Erhöhung des HDL-Cholesterins durch Alkoholgenuss hat. Eine Gesundheitsempfehlung für Alkohol lässt sich daraus aber nicht ableiten.

Lila: Hatte einen leichten Herzinfarkt und lebe jetzt entsprechend bewusster, was Ernährung und genereller Alltag anbelangt. Aber das mit der Bewegung bekomme ich nicht hin, weil ich mich aufgrund einer alten Knieverletzung nicht so viel bewegen kann, wie ich sollte. So ein Problem müssen doch auch andere haben. Hätte Herr Prof. Klose dafür eine Lösung?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Für viele Menschen ist eine Steigerung der körperlichen Aktivität wegen Alter und/oder orthopädischen Problemen nur schwer umsetzbar. Eine technische Hilfe kann vielleicht physiotherapeutisch abgesprochen werden. Eine Möglichkeit, sich mehr zu bewegen bei Gelenkbeschwerden, könnte Schwimmen sein.

Winscheck: Mein Hausarzt hat mich angerufen und gesagt ich soll in die Sprechstunde kommen er hätte da was Neues und jetzt würde die Chance bestehen mein zentrales Gesundheitsproblem, nämlich meine hohen Cholesterinwerte nach unten zu drücken. Bin 54 Jahre und sonst top drauf. Keiner versteht den Zusammenhang. In der erweiterten Familie nix bekannt. Stehe allein da mit dem Problem. Die neue Therapie soll ziemlich eingreifend sein. Gibt es da schon Erfahrungen, die Patienten gemacht haben. Wie finde ich die?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Der Hausarzt könnte die Behandlung mit einem PCSK9 Inhibitor meinen. Dies ist ein Antikörper gegen ein Enzym im Körper, dass die Anzahl und Funktion der LDL-Rezeptoren reguliert. Ein solcher Antikörper muss als Spritze verabreicht werden. Die üblichen Injektionsintervalle sind zwei bis vier Wochen und führen mehr als alle anderen bisher eingesetzten cholesterinsenkenden Maßnahmen zu einer Absenkung des LDL-Cholesterins von teilweise über sechzig Prozent vom Ausgangswert. Es gibt Erfahrungen aus einer Vielzahl großer Studien, in denen die Wirkung und die Verträglichkeit dieses Therapieprinzips systematisch untersucht wurde. Die Ergebnisse dieser Studien waren Voraussetzung für die vor Kurzem erfolgte Zulassung dieser Antikörpertherapie in Europa und USA. Die am häufigsten genannte unerwünschte Wirkung sind vorübergehende Symptome wie bei einer milden Halsentzündung oder einem Schnupfen. Nach ersten Auswertungen wird erhofft, dass mit der Cholesterinsenkung eine Halbierung des Herzinfarktrisikos einhergehen wird.

DidiPachler: Warum ist ein durchgängig hoher Cholesterinwert eine Fettstoffwechselstörung? Kann das nicht auch eine Eigenheit eines einzelnen Menschen sein. Menschen sind unterschiedlich und der individuelle Metabolismus muss auch irgendwie berücksichtigt werden.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE:

Sicher ist der Metabolismus bei verschiedenen Menschen unterschiedlich. Als Störung wird zunächst einmal die Abweichung von der Stoffwechselsituation der Mehrheit gesunder Menschen aufgefasst. Der Krankheitswert einer solchen Störung ist auch unterschiedlich. Als Hinweis für die Relevanz einer solchen Störung gilt eine Form genetisch bedingter Cholesterinerhöhung, die mit dem Auftreten von Herzinfarkten schon in der Kindheit einhergeht. Diese Störung wird als homozygote Form der familiären Hypercholesterinämie bezeichnet, die dadurch zustande kommt, dass ein betroffenes Kind von beiden Eltern den gleichen Gendefekt vererbt bekommt. Solche - glücklicherweise sehr seltene Konstellation - führt zur Möglichkeit von Cholesterinerhöhungen bis über 1.000 mg/dl und schwersten Schäden im Blutgefäßsystem und an der Herzklappe im Kindesalter.

Zornig: Kann man durch eine Hypercholesterinämie auch eine Fettleber bekommen? Mein Bruder behauptet das. Er hat das nämlich und wird jetzt in der Familie schräg angeguckt, weil die alle sagen das hängt mit seinem Alkoholkonsum zusammen. Mich ärgert das, weil ich weiß, dass er kaum was trinkt.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Unter einer Fettleber versteht man die Vermehrung von Fett in den Leberzellen. Die Ursachen einer Fettleber sind vielfältig. Der Genuss von Alkohol führt sehr häufig zum Entstehen einer Fettleber. Es wird geschätzt, dass in unseren so genannten Wohlstandsgesellschaften über 30 bis 40 Prozent der Menschen ab mittlerem Lebensalter eine Fettleber haben. Eine Fettleber kann auch häufiger durch eine Zuckerkrankheit ausgelöst sein und kommt bei verschiedenen Formen von Übergewicht und Fettsucht vor. Eine Hypercholesterinämie alleine ist keine Ursache für eine Fettleber. Wenn die Cholesterinerhöhung bei Ihrem Bruder mit einer Vermehrung der Triglyceride einhergeht, kann eine solche Form von Fettstoffwechselstörung eine Fettleber erklären.

Klaterford: Endlich, endlich gibt es jetzt ein neues Medikament, das Familien wie uns helfen kann, sagt unser Hausarzt. Bei uns fängt das mit den Herzinfarkten bereits mit 40 Jahren an und obwohl, wir das alle wissen und mehrheitlich diszipliniert leben, scheint das keinen Einfluss zu haben. Bei uns stirbt keiner an Krebs, so weit kommen wir gar nicht altersmäßig. Trotzdem erlaube ich mir die Frage, ob man einem Medikament, das ganz neu ist auf dem Markt wirklich trauen kann. Ich weiß noch nicht mal den Namen.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ihre Schilderung lässt das Vorliegen der in der Sprechstunde schon mehrfach erwähnten familiären Hypercholesterinämie annehmen. Für diese genetisch bedingte Cholesterinerhöhung ist das vorzeitige Auftreten von Herzinfarkten ganz typisch. Das neue Medikament, das Ihr Hausarzt andeutet, könnte ein Antikörper gegen ein den Cholesterinspiegel mit regulierendes Enzym sein. Wie schon einmal geantwortet wurde, handelt es sich um einen Antikörper gegen ein Enzym, dass mit PCSK9 abgekürzt wird. In die Wirksamkeit dieser Therapie werden große Hoffnungen gesetzt und alle Experten, die sich mit dem Cholesterinstoffwechsel beschäftigen, erwarten, dass die Anwendung in einer Risikokonstellation, wie sie in Ihrer Familie besteht, das Problem der frühzeitigen Herzinfarkte beseitigt. Die Tatsache, dass diese Therapieform neu auf dem Markt ist, erlaubt natürlich nicht, eventuelle Risiken einer Langzeittherapie oder sehr seltene Risiken zu erkennen. Die Wahrscheinlichkeit einer hohen Sicherheit dieser neuen Therapieform kann von natürlich vorkommenden Mutationen mit genetisch bedingt niedrigen PCSK9-Konstellationen abgeleitet werden. Wenn eine solche Veränderung der Erbanlage, eine solche Mutation, vorliegt, bestehen lebenslang niedrige LDL-Cholesterinwerte und eine über 80 prozentige Verminderung des Herzinfarktrisikos, ohne dass solche Konstellationen mit Nachteilen einhergehen.

Knottge: Ist das dieses Medikament Evolocumab (AMGEN)? Sind das Tabletten? Wie funktioniert das Medikament?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ja, Evolocumab ist einer dieser Antikörper. Der Antikörper muss gespritzt werden und bindet das den LDL-Rezeptor der Leberzellen mit regulierende Enzym PCSK9.

Klamperer: Für mich sind das alles nur Zahlen, die ich nicht einordnen kann. Warum bekommt man von zu hohem Cholesterin im Blut einen Herzinfarkt?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: LDL-Cholesterin führt zur vorzeitigen Entstehung von Arterosklerose. Darunter versteht man eine herdförmige Einlagerung von Fetten, Bindegewebe und später manchmal Kalk in Arterien unseres Körpers. Solche Einlagerungen können zu einer Verengung der Herzkranzgefäße führen. Ein Herzinfarkt ist meistens die Folge einer Komplikation einer solchen Veränderung, die zum Entstehen eines das Blutgefäß plötzlich verschließenden Thrombos führt. Je länger und je höher LDL-Cholesterin in Kontakt zur Blutgefäßinnenwand steht, umso eher dringt das LDL-Cholesterin aus dem Blut in die Gefäßwand ein und führt zur Ausbildung solcher so genannten arterosklerotischen Plaques.

Fredo: Kann man nicht mal ein Medikament entwickeln von dem der Körper was lernt, oder anders ausgedrückt, so lange man das nimmt, muss der Körper selbst nicht aktiv werden und kann ein "reset" ausführen und wenn man aufhört mit dem Medikament funktioniert die Biochemie des Körper wieder?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Es wäre tatsächlich schön, wenn ein Medikament gleichsam umprogrammiert und nicht als Dauertherapie erforderlich ist. Leider gibt es eine solche Entwicklung bisher noch nicht. Am ehesten kann eine Gentherapie zu solchen Ergebnissen führen. Doch, eine sichere und dauerhafte Gentherapie ist für den Cholesterinstoffwechsel noch immer nicht möglich.

Weite: Warum ist ein Teil vom Cholesterin gefährlicher, als der andere?

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Cholesterin ist eine Fettsubstanz, die im wässrigen Milieu unseres Blutes nicht löslich ist. Um Cholesterin und andere Fette im Blut zu transportieren, also beispielsweise von der Leber zu hormonbildenden Zellen in  der Nebenniere, muss Cholesterin an Eiweiße gebunden werden. Die Verbindung von bestimmten Eiweißen und Blutfetten nennt man Lipoproteine. Die Lipoproteine werden nach ihrem Verhalten in der Ultrazentrifuge klassifiziert. Sie haben unterschiedliche Funktionen, nämlich die Low-density Proteine (LDL) transportieren das Cholesterin in die Peripherie des Körpers und die High-density Lipoproteine (HDL) sind für einen  Rücktransport des Cholesterins verantwortlich, um die Verstoffwechselung des Cholesterins in der Leber zu ermöglichen. Daraus ergibt sich, dass das LDL-Cholesterin ein Risiko darstellt und HDL mit einer günstigen Funktion verbunden sind. Leider konnte aber noch nicht gezeigt werden, dass eine therapeutische Erhöhung von HDL-Cholesterin das Herzinfarktrisiko senkt.

PROF. DR. MED. GERALD KLOSE: Ich bedanke mich für Ihre Teilnahme an dieser Sprechstunde und die zahlreichen interessanten Fragen. Zum Abschluss wünsche ich Ihnen nun einen angenehmen Abend.



Ende der Sprechstunde.