Schlaganfall: Todesursache Nr. 1 - Schlaganfall und Herzinfarkt, wie schützen?

Prof. Dr.med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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28277 Bremen

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Schwerpunkte

• Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
• Herz- und Kreislauferkrankungen
• Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
• genetische Beratung
 
 
 Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
 Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Schlaganfall: Todesursache Nr. 1 - Schlaganfall und Herzinfarkt, wie schützen?

Martine_Fiedler: Bei uns liegt eine familiäre hohe Cholesterinbelastung vor und ich frage mich, ob es eine gute Idee wäre z.B. zu Beginn der Wechseljahre (ich bin jetzt 44) mal einen Venenstatus machen zu lassen? Was meint Prof. Klose?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ihre Frage ist sehr berechtigt. Sie sollten bei einer familären Belastung durch hohes Cholesterin diese Werte auch bei sich durch Ihren Hausarzt prüfen lassen. Das ist deswegen erforderlich, weil bei bestimmten Formen familiär erhöhten Cholesterins auch ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall bestehen kann.

Julius_Möller: Bin mit intensiver Recherche befasst zum Thema Cholesterin und lerne viele wichtige Details dabei. Völlig überrascht hat mich, dass in der Öffentlichkeit kaum thematisiert wird, dass über die Nahrung nur relativ gering Einfluss genommen werden kann, weil die „Eigenproduktion“ den sehr viel höheren Stellenwert hat. Mich macht das wütend. Habe das Gefühl, als Verbraucher mal wieder völlig veräppelt zu werden mit all den Ernährungstipps, die man in allen Medien erhält. Ist das alles nur Eigenwerbung?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Beeinflussbarkeit der Cholesterinkonzentration im Blut ist verhältnismässig variabel. Gerade bei besonders hohen Cholesterinwerten kann der Versuch, diese Situation durch eine gesunde Ernährung zu bessern, frustran sein. Bei den meisten Menschen mit nicht nennenswert erhöhten Cholesterinwerten ist aber das durch eine gesündere Ernährung erreichbare Ausmaß durchaus relevant in der Vorbeugung von Herz- Kreislauferkrankungen. Dies trifft umsomehr zu, je jünger man mit einem gesunden Lebensstil begonnen hat. Insofern muss ein Hinweis auf gesunde Ernährung nicht Eigenwerbung sein, sondern es ist ein Baustein, um nicht vorzeitig von Herz- Kreislauferkrankungen begtroffen zu sein.

Fichte: Ich habe keine Vorerkrankungen, außer, dass mir die Schilddrüse vor 25 Jahren entfernt wurde (kalte Knoten mit beginnendem Umbau). Meine medikamentöse Einstellung war und ist immer noch (!) schwierig und muss in Abständen angepasst werden, was zu störenden Gewichtsschwankungen bei mir führt. Neige seither grundsätzlich zu Gewichtszunahme. Nun habe ich einen zu hohen Cholesterinspiegel LDL 169/Triglyceride 55. Wie bekomme ich das LDL runter?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Der von Ihnen genannte LDL-Wert von 169 mg/dl kann im Prinzip durch einen gesunden Lebensstil, d.h. durch Vermeidung tierischer Fette, um etwa zehn Prozent gesenkt werden. Mit Medikamenten kommt eine Senkung dieses Werte um mehr als fünfzig Prozent in Frage. Entscheidend ist aber, ob eine solche Senkung bei Ihnen notwendig ist. Heute werden für LDL-Cholesterin Zielwerte empfohlen, die vom allgemeinen Risiko für Herz- Kreislauferkrankungen abhängen. Wenn Sie hoffentlich weder einen Diabetes haben, noch von einer Atherosklerose-Erkrankung betroffen sind, genügt die mit der Ernährung erreichbare Beeinflussung. Wenn Sie aber ein hohes Risiko durch die genannten Konstellationen haben, sollten Sie eine Behandlung mit Statinen beginnen.

Helli: Sollte ich bei einem Gesamtcholesterin von 270-290 in jedem Fall Medikamente nehmen, oder kann man das doch erst mal über Ernährung und mehr Bewegung versuchen? (55 Jahre, weiblich).

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Bei der Gesamtcholesterinkonzentration von 270 - 290mg/dl kommt es darauf an, ob dieser eine LDL-Cholesterinerhöhung zugrunde liegt. Dies ist meist wahrscheinlich. Im Falle einer LDL-Cholesterinerhöhung hängt die Intensität der Behandlungsmaßnahmen von weiteren Merkmalen eines erhöhten Risikos für Herz- Kreislauferkrankungen ab. Die höchste Risikokonstellation besteht in einem Zustand mit durchgemachtem Herzinfarkt und/oder Schlaganfall, peripheren Durchblutungsstörungen und Diabetes mellitus. Hier sollten die LDL-Cholesterinwerte unbedingt unter 100mg/dl liegen, womit meist auch das Gesamtcholesterin nicht höher als 200mg/dl beträgt. Sollten Sie insgesamt gesund sein, oder sollte bei Ihnen auch der HDL-Cholesterinwert erhöht sein, genügt ein gesunder Lebensstil.

Kuddel: Unser Hausarzt sagt, ich soll das HDL steigern, aber wie? Was ist, wenn das nicht klappt?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Lange Zeit bestand die medizinische Auffassung, dass eine Erhöhung des HDL-Cholesterins zur Vorbeugung von Herz- Kreislauferkrankungen beitragen müsste. Dies beruhte auf der Beobachtung, dass niedriges HDL-Cholesterin in zahlreichen Studien auf ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte hinwies. Es hat sich aber gezeigt, dass Medikamente mit sehr stark HDL-Cholesterin erhöhendem Effekt keinen Nutzen haben. Andererseits erhöhen sich HDL-Cholesterinwerte durch einen gesunden Lebensstil, d.h. durch Sport und durch Nichtrauchen. Diese Maßnahmen sind auf jeden Fall sinnvoll. Gelegentlich wird fast scherzhaft argumentiert, dass eine durch Alkohol mögliche HDL-Cholesterinerhöhung doch günstig sei. Dies ist aber angesichts der schädlichen Wirkungen von Alkohol ohne praktische Relevanz.

Henny: Ab welchem Wert bin ich aus der Risikozone für Schlaganfall oder Herzinfarkt raus?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Leider kann man so einen Wert nicht angeben. Cholesterin ist weder für Herzinfarkt und schon gar nicht für Schlaganfall das einzige Risiko. Beim Schlaganfall spielt erhöhter Blutdruck eine größere Rolle. Wir wissen heute, dass für das Herzinfarktrisiko auch Entzündungsvorgänge eine große Rolle spielen. 

Pickenpack: Das besonders hohe Cholesterin gehört zu unserer Familie (väterlicherseits) verbunden mit mehreren Schlaganfällen. Woran macht sich das Risiko fest und wie kann ich (51) mein persönliches Risiko herausfinden? Geht das überhaupt?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Zunächst spielt für Sie eine Rolle, welches Ausmaß die Cholesterinerhöhung hat. Ob das erhöhte Cholesterin der entscheidende Risikofaktor für die familiäre Häufung von Schlaganfällen ist, muss der Sie betreuende Arzt im Einzelfall entscheiden. Nicht bei jedem Menschen führt erhöhtes Cholesterin zu vorzeitigen Herz- Kreislauferkrankungen, oder zu einem Schlaganfall.

Rüd: Gegenwärtiger BMI 30. Um mein erhöhtes Cholesterin (gesamt 244) zu verringern, soll ich abnehmen. Das klappt auch, ich habe schon 2kg abgenommen. Gern wüsste ich ob das Gewicht wirklich etwas mit dem Cholesterin zu tun hat?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ihre Vorsicht bei der Bewertung des Zusammenhangs von Körpergewicht und Cholesterinkonzentration im Blut ist sehr berechtigt. Die Cholesterinkonzentration im Blut ist weitgehend unabhängig vom Körpergewicht. Auch extrem dicke Menschen, was Sie ja bei einem BMI von 30 nicht sind, können völlig normale Cholesterinwerte haben. Mit erhöhtem Körpergewicht geht aber die Erhöhung eines anderen Blutfettes, der Triglyceride häufig einher. Erhöhte Triglyceride sprechen auf eine Gewichtsabnahme sehr positiv an. Die Erhöhung der Trygliceride kann sich schließlich auch mit auf die Gesamtcholesterinkonzentration auswirken. Ihr Bemühen um eine Verringerung des Körpergewichts wird sich für Ihre Gesundheit in jedem Fall lohnen.

Tanja_Hilbig: Ich bin schon viele Jahre Vegetarier und ernähre mich sehr bewusst. Kriege meinen Eisenspiegel gut hin, ausreichend Eiweiß über Milchprodukte. Alles bestens. Aber ich verstehe nicht, warum ich bei meiner Ernährungsweise immer darum kämpfen muss, dass mein Cholesterin 200 nicht überschreitet. Was mache ich denn immer noch falsch?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Cholesterinkonzentration im Blut ist durch Gene reguliert. Diese sind von Mensch zu Mensch natürlich verschieden und Sie machen mit Ihrer Ernährung hinsichtlich des Cholesterins sicherlich nichts falsch. Es kann also sein, dass Menschen eine so günstige genetische Konstellation haben, dass sie sich um ihre Ernährung nicht kümmern müssen. In Ihrem Fall sieht es so aus, dass bei einer nicht vegetarischen Lebensweise die Cholesterinkonzentration deutlich höher wäre.

Caprice: Wie ist das in der Wechselphase von einem auf das nächste Medikament? Wirkt das neue dann gleich, oder muss sich die Wirkung erste aufbauen im Körper?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Vermutlich meinen Sie im Zusammenhang mit dem Inhalt unserer Sprechstunde cholesterinwirksame Medikamente. Die Wirkung der jeweiligen Medikamente kann etwas unterschiedlich sein, so dass bei einem Wechsel der Medikamente vorübergehend Schwankungen der Cholesterinkonzentration denkbar sind. Auf längere Sicht spielt dies keine Rolle, und Ihr Hausarzt wird sicher dafür sorgen, dass Sie das Medikament erhalten, das bei Ihnen am verträglichsten und am wirksamsten ist.

Hönigschmidt: Verstehe nicht warum ausgerechnet der Teil des Cholesterins, der als vorteilhaft gilt, der geringere Anteil ist. Macht irgendwie keinen Sinn, denn eigentlich sind alle Körperfunktionen nach ihrer Sinnhaftigkeit aufgebaut. Gibt es dafür eine Erklärung?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ihnen ist bekannt, dass das Cholesterin im Blut in Form von Lipoproteinen transportiert wird. Hierbei gilt grob, dass das LDL-Cholesterin mit seiner Funktion, Cholesterin zum Ort des Bedarfs zu transportieren, mit einem Risiko für Artherosklerose verbunden ist. Demgegenüber ist HDL-Cholesterin die Transportform von Cholesterin aus der Peripherie, also auch aus der Arterienwand, zurück zur Leber. Im Gegensatz zum Menschen gibt es Tiere, bei denen das Verhältnis LDL-Cholesterin und HDL-Cholesterin umgekehrt ist, so wie Sie es für günstiger halten. Warum die Evolution zu unserem jetzigen Zustand führte, ist aber nicht beantwortbar.

Kanitz: Seit 6 Monaten nehme ich morgens Simvastatin 20mg ein. Bei der letzten Rezeptausstellung ergab es sich, dass ich das meinem behandelnden Arzt gegenüber erwähnte und der meinte, ich solle das lieber abends nehmen. Wo liegt da der Unterschied. Nachts esse ich doch nichts. Liegt das daran, weil Herzinfarkte häufig nachts kommen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Mit Statinen, wie dem Simvastatin, führt man über eine Hemmung der zelleigenen Cholesterinsynthese eine Vermehrung von LDL-Rezeptoren herbei. Diese berwerkstelligen, dass das Cholesterin aus dem Blut in die Leberzelle zum weiteren Abbau transportiert wird. Der Grund für die abendliche Einnahme ist eine höhere Cholesterinsynthese in der Nacht. Entsprechend erhöht sich die Medikamentenwirkung, wenn man diesen Zeitpunkt berücksichtigt.

Schilder: Was passiert bei dem neuen Mechanismus durch die Hemmung des PCSK9-Signalwegs in meinem Körper damit das LDL runtergeht? Interessanterweise funktioniert es, aber ich verstehe es nicht.

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Tatsächlich ist der Stellenwert von PCSK9, dies ist die Abkürzung für ein bestimmtes Enzym im Körper, erst seit 2003 genauer bekannt. PCSK9 bindet außerhalb der Leberzelle an den LDL-Rezeptor. Diese Bindung ist mit einem Abbau des LDL-Rezeptors in der Zelle verbunden. Damit steht der LDL-Rezeptor weniger zum recyclen zur Verfügung. Entsprechend geht mit weniger LDL-Rezeptoren ein verminderter Abbau des Cholesterins im Blut einher. Interessanterweise gibt es Mutationen, das sind Änderungen der Erbanlage, die mit erhöhten oder erniedrigten PCSK9-Konzentrationen im Körper einhergehen. Bei niedrigen PCSK9-Konzentrationen ist auch Cholesterin im Blut vermehrt abgebaut und die Träger einer solchen Mutation haben das Glück eines geringeren Atheroskleroserisikos. Das Gegenteil liegt vor, wenn PCSK9 überdurchschnittlich funktioniert, weil dann Cholesterin nicht abgebaut wird und Betroffene das Risiko für einen Herzinfarkt haben, wie bei der bekannten familiären Hypercholesterinämie.

Kortmann: Gibt es die Möglichkeit Cholesterinwerte zu „interpretieren“? Ich meine, der eine Arzt findet Werte um 230 Gesamtcholesterin akzeptabel für einen anderen ist das komplett unakzeptabel.

Prof. Dr. med. Gerald Klose:

Tatsächlich wird das Risiko erhöhten Cholesterins unterschiedlich bewertet. Dies gilt ja auch für andere Situationen, wie beispielsweise die Bewertung einer Gefahr in der Umwelt. Wahrscheinlich hat die Bewertung des Risikos eine psychologische Komponente. Hierzu gehört das jüngere Menschen in der Regel weniger ängstlich sind, als ältere Menschen. Hierzu wird auch angeführt, dass Frauen sich mehr vor Brustkrebs fürchten, als vor einem Herzinfarkt, obwohl das Risiko für einen Herzinfarkt statistisch höher ist. Die Wahrnehmungspsychologie erklärt, dass Risiken und Chancen unabhängig von ihrer mathematischen Gewichtung wahrgenommen werden. Ein Beispiel ist das viele Leute Lotto spielen, obwohl die Gewinnwahrscheinlichkeit extrem gering ist. So hat es eine psychologische Komponente, erhöhte Cholesterinkonzentrationen als großes, oder als kleines Risiko wahrzunehmen.

Moha: Was ist eine gemischte Dyslipidämie in Zusammenhang mit dem Cholesterinwert?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Eine gemischte Dyslipidämie ist die Konstellation, die durch gemeinsame Erhöhung von Cholesterin und Triglyceriden gekennzeichnet ist. Eine gemischte Dyslipidämie ist ein häufiger Befund. Das Risiko einer gemischten Dyslipidämie hängt von der Ursache ab, die zu dieser Anomalie geführt hat. Die Zusammenhänge zwischen dem Auftreten einer Dyslipidämie und den möglichen Konsequenzen sind leider viel weniger klar, als die Zusammenhänge von erhöhtem LDL-Cholesterin und Artherosklerose. Eine gemischte Dyslipidämie kann zu stärkeren Schwankungen der Werte im Blut führen und stark vom Lebensstil abhängen. Ein erhöhtes Risiko einer gemischten Dyslipidämie ist im individuellen Fall immer dann anzunehmen, wenn diese Konstellation familiär gehäuft auftritt und mit vorzeitigen Herz-Kreislauferkrankungen einhergeht.

Clasen: Bei mir geht es nicht um zu hohes Cholesterin, sondern zu niedriges. Erstaunlicherweise sagt mein Hausarzt, das sei nicht gut. Warum ist ein niedriger Cholesterinwert gefährlich und wie sieht eine Behandlung aus?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ein zu niedriges Cholesterin kommt bei Erwachsenen, soweit man bisher weiß, nur ganz selten vor. Die Bedeutung sehr niedrigen Cholesterins hängt von der genetischen Störung ab, die hierzu geführt hat. Bei den im erwachsenen Alter erstmals festgestellten Befundabweichungen in diesem Sinne besteht meist keine Gefahr. Es gibt Konstellationen, bei denen sehr niedrige Lipidwerte mit der Möglichkeit einer Fettleber einhergehen. Deren Risiken sind noch nicht vollständig bekannt. Extreme Erniedrigungen von Cholesterin können im Säuglingsalter auftreten und zu einer verminderten Resorption fettlöslicher Vitamine führen. Dies bedingt dann neurologische Störungen und Abweichungen im Blutbild. Sehr niedrige Cholesterinkonzentrationen genetischer Ursache im erwachsenen Alter sind noch nicht therapierbar. Noch ist nicht klar, ob sie überhaupt therapiert werden müssten.

Eli_Schlicht: Kann man Entzündungsprozesse an der Gefäßwand durch eine Blutsenkung nachweisen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Bei bestimmten Formen ausgeprägter Entzündungen größerer Blutgefässe kann die Blutsenkung extrem beschleunigt sein. Die mit der Artheroskleroseentstehung in Verbindung gebrachte Entzündung lässt sich in der Regel nicht anhand der Blutsenkungsgeschwindigkeit ablesen.

Lohmann: Zu hohe Fettwerte im Blut sind weit verbreitet in meinem Freundeskreis. Ich habe das auch. Kommt da in der Forschung demnächst eine Lösung, dass der Körper das anders aufspaltet, oder irgendein Stoffwechselprozess so verändert wird, dass sich erst gar nicht so viel davon im Blut ansammeln kann?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ihre Erwartung würde sich mit einer Art Impfung erfüllen lassen. Tatsächlich wird in der Forschung an solchen Möglichkeiten gearbeitet. Die meisten Formen erhöhter Blutfette sind in ausreichendem Masse kontrollierbar, wenn man sich gesund ernährt und sportlich aktiv ist.



Ende der Sprechstunde.