Cholesterin: Familiäre Cholesterinämie – wenn hohe LDL-Werte genetisch sind

Prof. Dr. med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
Alfred-Faust-Str.11
28277 Bremen

Tel.: 0421 6969 300
Fax: 0421 6969 3099
 
Klose.bremen@t-online.de
www.beckenbauer-maierhof.de/aerzte


Schwerpunkte

• Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
• Herz- und Kreislauferkrankungen
• Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
• genetische Beratung
 
 
 Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
 Lipidsprechstunde
 Tel.: 0421 6969 300

PROTOKOLL

Cholesterin: Familiäre Cholesterinämie – wenn hohe LDL-Werte genetisch sind

Peer.Kristian: Warum sind erhöhte Cholesterinwerte in Verbindung mit rauchen besonders gefährlich? Wo ist die Verbindung?

PROF. KLOSE: Erhöhte Cholesterinwerte und Rauchen sind Risiken für sich. Vergleichbar mit Glatteis und Reifen ohne Profil, oder Glatteis fahren mit Alkohol. Rauchen führt aber zusätzlich zu einer Reduzierung der HDL. Niedriges HDL-Cholesterin zeigt ein erhöhtes Herzinfarktrisiko an.

Olaf_Stieg: Warum sind nicht ganz optimale Cholesterinwerte (160:60) durch erhöhten Blutdruck (150:95) gefährlich? Eigentlich ist das doch gar nicht so viel über dem Grenzwert. Was sollte als erstes reguliert werden?

PROF. KLOSE: Dem hier übermittelten Text kann man die Cholesterinwerte nicht entnehmen. Der angegebene Wert für den Blutdruck zeigt ein erhöhtes Risiko an. In jedem Fall sind auch erhöhter Blutdruck und erhöhtes Cholesterin Risiken, die sich addieren. Heute werden Empfehlungen für Behandlungsziele auch immer in Beziehung zu allen vorhandenen Risikofaktoren angegeben. Das heißt praktisch, dass der Stellenwert erhöhten Cholesterins ohne weitere Risikofaktoren, wie eben der erhöhte Blutdruck, weniger ist, als wenn Risikofaktoren zusammenkommen.

Kunde: Gibt es einen Zusammenhang zwischen Übergewicht und schlechten Cholesterinwerten? Ich habe von unterschiedlichen Ärzten dazu unterschiedliche Informationen erhalten.

PROF. KLOSE: Die Cholesterinkonzentration im Blut wird nur in geringerem Masse durch das Übergewicht beeinflusst. Bei Übergewicht kann eine Kombination mit erhöhtem Blutdruck, Diabetes, Triglyzeriderhöhung und niedrigem HDL vorkommen. Alles zusammen kann als etwas erhöhtes Choldesterin ablesbar sein. Schwere, genetisch bedingte Cholesterinerhöhungen treten völlig unabhängig vom Körpergewicht auf. Solche Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sind sogar in der Regel schlank.

Nihal: Wofür braucht der Körper LDL

PROF. KLOSE: LDL, Bezeichnung für Low Density Lipoproteine sind die Transportform für das im wässrigen Milieu nicht lösliche Cholesterin. Cholesterin wird als Bestandteil von Zellmembranen benötigt und ist Vorstufe der Steroidhormone. Die Organe benötigen also für ihre Funktionen Cholesterin. Der Bedarf an Cholesterin wird durch LDL-Cholesterin im Blut gedeckt.

Barry.Böger: Warum ist das Cholesterin zweigeteilt in gutes und weniger gutes. Eigentlich macht die Natur wenig Unsinn, aber dieses erscheint mir merkwürdig.

PROF. KLOSE: Die Einteilung von Cholesterin in gutes und weniger gutes entspricht unterschiedlichen Transportformen von Cholesterin in Lipoproteinen. Lipoproteine sind Partikel, die aus Fetten und Eiweißen in charakteristischen Mengenverhältnissen zusammengesetzt sind. Die unterschiedlichen Lipoproteine wurden durch Analyse mit der Ultrazentrifuge entdeckt. Daher stammt die Bezeichnung der Lipoproteine in verschiedenen Dichten. Die Lipoproteine niedriger Dichte, die Low Density Lipoproteine - oder LDL - transportieren Cholesterin im Blut zu den Zellen, die Cholesterin benötigen. Lange hatte man geglaubt, dass die Lipoproteine hoher Dichte, High Density Lipóproteine - oder HDL - Cholesterin zurück zur Leber transportieren und damit "gutes" Cholesterin wären. Heute weiß man, dass die Zusammenhänge komplizierter sind. Es hat sich z.B. gezeigt, dass die Senkung der LDL mit einer Abnahme von Herzinfarkten einhergeht, dass aber eine Erhöhung der HDL keinen therapeutischen Nutzen hat. HDL-Erniedrigungen sind aber weiter Indikatoren für ein mögliches erhöhtes Risiko.

Thieme: Ich bin Vegetarier, keine fetten Speisen, keine fetten Soßen, kein Alkohol, absolut null, habe auch früher nie Alkohol getrunken. In meiner restlichen Familie gibt es keine auffallenden Cholesterinwerte und trotzdem muss ich kämpfen, um 200 Gesamt-Cholesterin nicht zu überschreiten . Waran kann das liegen?

PROF. KLOSE: Die Cholesterinkonzentration im Blut ist nur zum Teil durch den Lebensstil beeinflusst. Die Cholesterinkonzentration im Blut ist genetisch reguliert. Ein Lebensstil, wie Sie ihn beschreiben trägt aber sicher dazu bei, dass Ihr Gesamtcholesterin mit 200 kein Grund zur Sorge ist, wenn nicht zufällig HDL-Cholesterin bei Ihnen sehr niedrig, d.h. unter 40mg/dl wäre.

Claus_W.: Statine seit 4 Jahren. Soll ich auf ein moderneres Medikament umsteigen? Wann?

PROF. KLOSE: Statine stehen in der Behandlung von LDL-Cholesterinerhöhungen nach wie vor an erster Stelle. Statine haben sich in einer Vielzahl großer Studien inzwischen über mehr als 20 Jahre als sicher und wirksam in der Verringerung von Atherosklerosekomplikationen erwiesen. In vereinzelten Fällen können Statine schlecht verträglich sein. Wenn dadurch eine weitere Einnahme nicht möglich ist, aber Cholesterinsenkung wegen erhöhtem Risiko notwendig wäre, müssen andere Wirkstoffe in Betracht gezogen werden. Der nächste Schritt wäre die Anwendung eines Cholesterinresorptionshemmers, entweder allein oder in Kombination mit niedrig dosiertem Statin. Der modernste Wirkstoff ist ein sogen. PCSK9-Hemmer. Hierbei handelt es sich um Antikörper, die in zweiwöchigen Abständen gespritzt werden müssen, um das Enzym, das den LDL-Rezeptor reguliert, zu hemmen. Eine solche Behandlung ist erforderlich bei höchstem Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall, wenn Statine nicht genommen werden können, oder das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden konnte.

Salima-Kara: Was macht das mit Nieren und Leber, wenn sie ständig zu viel und auch noch das falsche Fett im Blut verarbeiten sollen?

PROF. KLOSE: Die Niere ist am Stoffwechsel der Fette nicht beteiligt. Die Niere kann höchstens in Mitleidenschaft gezogen werden, wenn durch erhöhte Blutfette die Durchblutung der Niere gestört wäre. Die Leber verfettet, wenn die Triglyzeride zu hoch sind. Lebenslange LDL-Cholesterinerhöhungen wirken sich auf die Leber nur bei ganz seltenen Erkrankungen aus, wie z.B. der Cholesterinester-Speicherkrankheit. Diese Krankheit ist ganz ganz selten und fällt meist schon den Kinderärzten nach der Geburt auf.

Fieger: Ich frage mich manchmal, was belastender für den Körper ist, zu hohes Cholesterin, oder dauerhafte Medikamente einnehmen. Es tun alle immer so, als wenn das nichts wäre, aber die meisten Medikamente belasten innere Organe. Hat das mal jemand untersuch, wie sich das verhält?

PROF. KLOSE: Auf Ihre Frage ist eine Antwort anhand von wissenschaftlichen Studien möglich. Im Prinzip bedarf es natürlich einer Abwägung, ob das Risiko einer Gesundheitsstörung, oder das Risiko einer Therapie höher ist. Sie haben Recht, dass eine lebenslange Therapie bei Diabetes mellitus oder bei erhöhtem Blutdruck nie angezweifelt wird, aber bei Cholesterin-wirkenden Medikamenten sehr wohl. In den oben erwähnten Studien wurden inzwischen Zeiträume von über 20 Jahren überblickt, und es hat sich erleichternderweise z.B. bei den Statinen nicht nur kein Langzeitrisiko, sondern ein fortbestehender Nutzen gezeigt.

Blue: Verstärken Triglitzeride das schlechte Cholesterin?

PROF. KLOSE: Triglyzeride haben unabhängig von Cholesterin einen Stellenwert für das Risiko von Herz-Kreislauferkrankungen. Sie verstärken das Cholesterin im biochemischen Sinne nicht, sondern sind ein weiterer Ausdruck eines gestörten Fettstoffwechsels mit zusätzlichen Mechanismen. Der Stellenwert einer Triglyzeriderhöhung hängt von der Ursache einer solchen Veränderung und vom Ausmaß der Erhöhung ab. Mäßige Triglyzeriderhöhungen, zwischen 200-300mg/dl, reagieren in der Regel hervorragend auf einen gesunden Lebensstil. Dieser besteht in der Vermeidung von Übergewicht, wenig Alkohol und viel körperlicher Bewegung. Es gibt sehr ausgeprägte Erhöhungen der Triglyzeride, manchmal über 1.000mg/dl, die zu einem erhöhten Risiko für Bauchspeicheldrüsenentzündungen führen. Dies ist völlig unabhängig vom Cholesterinstoffwechsel.

User: Gibt es eine Gewöhnung an gespritztes Medikament gegen hohes LDL?

PROF. KLOSE: In den bisherigen Studien mit einem Antikörper gegen das die LDL-Rezeptoren regulierende PCSK9 gibt es bislang keine Wirkungsabschwächung mit der Zeit.

Ezaz: Es wird viel über das Cholesterin gesprochen, das man durch Ernährung aufnimmt. Aber das ist doch nur ein kleiner Teil. Nach meiner Kenntnis produziert der Körper den weitaus größeren Teil selbst und darauf haben wir keinen Einfluss. Worum geht es nun wirklich?

PROF. KLOSE: Sie haben Recht mit der Feststellung, dass die Cholesterinkonzentration im Blut zum geringeren Teil durch die Ernährung bestimmt ist. Dieser Teil kann aber sinnvoll beeinflusst werden, nämlich durch eine Ernährung mit weniger Fetten tierischen Usprungs. Auf lange Sicht, z.B. von Jugend an, haben aber auch mässige Effekte auf die Cholesterinkonzentration im Blut sehr wohl einen Nutzen. Das weiß man von genetischen Studien, die z.B. bei genetisch bedingt nur wenig verringertem LDL-Choesterin ein deutich niedrigeres Herzinfarktrisiko zeigen.

Stiftung: Im Alter kommen offenbar viele Krankheiten von allein. Ist eine Hypercholesterinämie auch an das Alter gekoppelt?

PROF. KLOSE: Auffälligerweise haben Neugeborene ein ganz extrem niedriges Cholesterin. Im Laufe des Lebens steigen die Cholesterinwerte dann an und haben so in der Mitte des Lebens jeweils ihren Höchstwert für das Individuum erreicht. In hohem Lebensalter, also deutlich über 70 Jahren, findet man dann wieder niedrigere Cholesterinkonzentrationen. Diese Entwicklung hängt von der Regulation des Stoffwechsels und z.T. von den Lebensumständen ab. Die niedrigen Cholesterinkonzentrationen der Neugeborenen, nämlich LDL-Cholesterin unter 50mg/dl, finden in der Wissenschaft besonderes Interesse, weil sie einen Hinweis darauf geben, dass so niedrige LDL-Cholesterinwerte, die zur Verringerung des Herzinfarktrisikos beitragen, auch biologisch sinnvoll und sicher sind.

Büchting: Ist es möglich, mein individuelles Risiko zu ermitteln, weil in meiner Familie erblich hohe Cholesterinwerte bestehen?

PROF. KLOSE: Ja, das ist möglich. Die Bewertung bei Ihnen hängt dann von mehreren Gesundheitsmerkmalen einerseits und von den genetischen Ursachen des erhöhten Cholesterins in Ihrer Familie andererseits ab. Man weiß heute, dass bei bestimmten genetischen Ursachen des Cholesterins, das individuelle Risiko höher oder geringer sein kann, als es allein aus dem Messwert für Ihr Cholesterin ablesbar ist. Wenn Sie beispielsweise ein LDL-Cholesterin von vielleicht 180mg/dl haben und dies Ursache einer genetisch bedingten familiären Hypercholesterinämie ist, wäre das Risiko drei Mal höher, als wenn dieser Cholesterinwert eine andere Ursache hätte. Sie können einen Eindruck von Ihrem Risiko einfach erhalten, wenn in Ihrer Familie eine Beziehung zwischen erhöhtem Cholesterin und vorzeitigen Herzinfarkten auftrat. Es ist zu bedenken, dass auch die Konstellation möglich ist, dass erhöhtes Cholesterin mit familiärer Häufung nicht mit vorzeitigen Herzinfarkten einhergeht. Für die Realisierung des Risikos erhöhten Cholesterins spielen weitere Faktoren eine Rolle, wie z.B. erhöhter Blutdruck, Zuckerkrankheit oder Rauchen.

Axel_Versell: Ich gelte als Risikopatienten, weil in unserer Familie (Vaterlinie) immer sehr hohe LDL-Werte vorkommen. Trotz regelmäßiger sich erhäöhender Statin-Medikation gelingt es nicht meinen LDL-Wert dauerhaft auf vertretbarer Höhe zu halten. Wobei der Begriff vertretbar wohl individuell interpretiert wird. Was wäre aus Sicht von Prof. Klose ein vertretbarer Wert mit meinem Hintergrund?

PROF. KLOSE: Zum Hintergrund wären einige weitere Informationen hilfreich. Hierzu gehören die Höhe des Cholesterinwertes, die Sie erreicht haben und die eventuelle Betroffenheit vorzeitiger Herz-Kreislauferkrankungen in Ihrer Familie. Unter vorzeitig versteht man bei Männern Herzinfarkt oder Schlaganfall vor dem 50. Lebensjahr und bei Frauen vor dem 60. Lebensjahr. Weiter spielen Abwesenheit oder Vorhandensein anderer Risikofaktoren für die Einschätzung eine Rolle. Wenn väterlicherseits z.B. LDL-Werte über 190mg/dl auftraten, und wenn dies auch bei Ihnen der Fall ist, ist eine ausreichende Wirkung der Statine tatsächlich nicht immer gegeben. Sie können dann mit Ihrem Arzt als nächsten Schritt die Kombination mit einem Cholesterinresoptionshemmer besprechen. Er erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Sie sichere Werte erhalten. In Einzelfällen, bei besonders hohem Risiko für vorzeitige Infarkte und sehr hohem LDL-Cholesterin könnte für Sie auch das neue Wirkprinzip der PCSK9-Hemmung erforderlich sein.

Pilk: Ab wann wird der Cholesterinwert zum Risiko? Mein Hausarzt hat sehr auf mich eingeredet, was er sonst nicht macht. Dabei ist mein Cholesterin bei 226 und meine Freundin hat einen höheren Cholesterinwert. Trotzdem passiert da nichts. Wie hoch ist mein Risiko. Ich bin männlich 53J.

PROF. KLOSE: Aus dem Gesamtcholesterinwert alleine ist die Risikoabschätzung nur sehr begrenzt möglich. Das Risiko kann durch Kenntnis des LDL-Cholesterinwertes besser eingeschätzt werden. Die Aussage ist aber von weiteren Variablen abhängig. Für die Einschätzung des Risikos für Herz-Kreislauferkrankungen und die Beziehung zum Cholesterin helfen Risikorechner, die Sie im Internet aufsuchen können. Sehr bewert ist der sogen. PROCAM-Rechner. Sie können für die Ermittlung des Risikos dann Ihr Alter, Ihren Blutdruck, Diabetes oder Nichtdiabetes, Raucher oder Nichtraucher und Ihre Lipidwerte eingeben.Daraus wird Ihnen die Wahrscheinlichkeit errechnet, in den nächsten 10 Jahren ein Herz-Kreislaufereignis zu erleiden. Das Gleiche können Sie dann für Ihre Freundin tun, und es kann sich zeigen, dass Sie durch Ihr Geschlecht und jüngeres Alter bei höherem Cholesterin ein sehr viel niedrigeres Risiko hat.

Hardy_Schubert: Ich habe das Gefühl es wird alles immer komplizierter. Jetzt hat mir mein Arzt gesagt, dass das LDL sich in eine Reihe verschiedener Untergruppen aufteilt und für mich relevant sind die Werte von LDL-3 bzw. LDL-7. Ist das normal, dass so weit herunterfaktioniert wird?

PROF. KLOSE: Tatsächlich sind wissenschaftlich LDL-Untergruppen differenziert worden, die mit unterschiedlichen Risiken für Herz-Kreislauferkrankungen verbunden sein können. Dies hat aber bislang keine praktische Bedeutung, sondern ist eine wissenschaftliche Feststellung. Die Behandlungsempfehlungen und die Ergebnisse für den Nutzen der Behandlung basieren nach wie vor allein auf dem LDL-Cholesterinwert und klassischen, klinischen Variablen, wie Blutdruck, Blutzucker, Nierenfunktion und Lebensstil.

Pirat17: Wenn man um die 50 ist, geht es schon öfter Mal um HI oder Stroke. Sehr geehrter Herr Prof. Klose, welche Ansicht vertreten Sie? Unter 200 Gesamtcholesterin, oder akzeptieren Sie eine Lockerung bis 220 bei gesunder Lebensweise und sonst „sauberer“ Werte? Das diskutieren wir durchaus öfter in meinem Bekanntenkreis.

PROF. KLOSE: Für Cholesterin wird schon länger kein Grenzwert mehr empfohlen. Der Vorschlag eines Grenzwertes von 200mg/dl Gesamtcholesterin ist seit vielen Jahren überholt, genauso wie ein beliebiger anderer Wert. Heute werden konkrete Behandlungsziele für LDL-Cholesterin vorgeschlagen, die vom Gesamtrisiko für eine Herz-Kreislauferkrankung abhängig sind. Hierbei unterscheidet man Personen, bei denen bereits ein Krankheitsereignis durch Atherosklerose vorliegt, von Personen, die noch keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten. In der letzteren Konstellation spricht man von Primärprävention, wenn zur Risikosenkung Maßnahmen zum Unterschreiten eines bestimmten LDL-Cholesterinwertes anzustreben sind. Nach einem Atherosklerose-bedingten Ereignis sollten LDL-Cholesterinwerte unter 70mg/dl möglichst erreicht werden. Der LDL-Cholesterinwert in der genannten Primärprevention hängt von Vorhandensein oder Abwesenheit weiterer Risikofaktoren wie Alter, Blutdruck, Zuckerkrankheit und Rauchen ab. Unabhängig von diesen Variablen sind erst LDL-Cholesterinwerte von über 190mg/dl obligat abklärungsbedürftig und vermutlich behandlungsdürftig.

L:Weinschenk: Wieso hat meine Leber ein Problem mit der Fettentsorgung? Ich bin kerngesund, kein Alkohol, kontrollierte Ernährung seit 20 Jahren. Meine kleine „Sucht“ ist Kuchen. 1 Stück ca. 2-3 mal pro Woche. Reicht das aus, dass mein Gesamtcholesterin bei 255 oder darunter liegt? Muss ich mir den Kuchen jetzt auch noch versagen?? Das ist doch alles völlig verrückt.

PROF. KLOSE: Der Kuchen wird Ihre Cholesterinwerte kaum beeinflussen. Kohlenhydrate erhöhen zunächst eventuell die Triglyzeride und die Cholesterinkonzentration wird nur etwas mitbeeinflusst. Ob Sie sich den Kuchen versagen müssen, hängt von Ihrer allgemeinen Gesundheit ab, in der das Cholesterin nur ein kleiner Baustein sein kann. Sie können die Behandlungsbedürftigkeit Ihres Cholesterinwertes einschätzen, wenn bestimmte Zeichen Ihrer Gesundheit zu einer Risikoerhöhung für einen Herzinfarkt bei über 2% pro Jahr liegen würden. Dies können Sie im Internet einschätzen, z.B. mit dem PROCAM-Risikorechner. Der enthält einfach eintragbare Merkmale und gibt Ihnen an, ob Sie mit Ihrem 10-Jahresrisiko unter 20% liegen würden. In diesem Fall können Sie beruhigt Ihren Kuchen weiteressen.



Ende der Sprechstunde.