Was tun, wenn die Cholesterinwerte dauerhaft hoch sind?

Prof. Dr.med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
•Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
Tel.: 0421 6969 300

PROTOKOLL

Was tun, wenn die Cholesterinwerte dauerhaft hoch sind?

PROF. DR. MED. KLOSE: Wir beginnen um 19 Uhr.

Rosie: Was ist, wenn das LDL scheinbar ohne Grund zu hoch ist? Gleich Medikamente, oder erst mal anders essen? Oder zumindest versuchen, anders zu essen. Das ist so schwer.

PROF. DR. MED. KLOSE: Für eine Erhöhung von LDL-Cholesterin gibt es immer einen Grund. Zunächst sollte der Hausarzt bei der Bewertung helfen. Diese richtet sich nach möglichen Ursachen der Erhöhung des LDL-Cholesterins. Vergleichsweise selten kommen bestimmte innere Erkrankungen oder manchmal auch Medikamente in Frage. Die häufigsten Krankheiten, die mit einer Erhöhung von LDL-Cholesterin einhergehen, sind Schilddrüsenunterfunktion, Nieren- oder Leberfunktionsstörungen. Meistens sind die LDL-Cholesterinerhöhungen Folge genetischer Abweichungen. Deren Bedeutung ist unterschiedlich und die Maßnahmen richten sich nach dem Ausmaß der Abweichung. Meist sind Medikamente nicht gleich erforderlich, insbesondere dann nicht, wenn keine weiteren Risikofaktoren für eine Herzerkrankung vorliegen. Der Einfluss der Ernährung auf LDL-Cholesterin ist selten sehr ausgeprägt. Dennoch gilt eine Ernährung mit relativ wenig Fetten tierischen Ursprungs als günstige Basismaßnahme.

Wollnack: Warum ist der richtige Cholesterinwert so wichtig für die Gesundheit?

PROF. DR. MED. KLOSE: Cholesterin kann eine Ursache für vorzeitige Atherosklerose sein. Im Organismus ist eine Balance von Cholesterinbedarf und Cholesterinkonzentration im Blut erforderlich. Cholesterin ist Baustein aller Zellmembranen in tierischen Organismen, also auch beim Menschen. Weiterhin ist Cholesterin eine unerlässliche Vorstufe von Hormonen und Vitaminen. Die Bedeutung von Cholesterin für den Organismus ist auch daran ablesbar, dass der Organismus Cholesterin synthetisiert und nicht auf die Zufuhr mit der Ernährung angewiesen ist. Cholesterin wird im Blut in Form von Lipoproteinen, insbesondere LDL transportiert. Bei Störungen dieses Transports kann LDL-Cholesterin in der Wand von Arterien abgelagert werden und damit zu Atherosklerose oder Arteriosklerose führen. Die Begriffe stehen für die Fetteinlagerung und die Verhärtung der Arterien.

Rottach: Gibt es irgendwelche Anzeichen wie Unwohlsein, Schwindel o.ä. die auf einen zu hohen Cholesterinwert hinweisen?

PROF. DR. MED. KLOSE:

Unwohlsein oder Schwindel begleiten einen hohen Cholesterinwert nicht. Bei bestimmten Ursachen und einem erheblichen Ausmaß einer Cholesterinerhöhung kann es zur Bildung so genannter Xanthome kommen. Dies sind Einlagerungen von Cholesterin im Bereich von Strecksehnen, die wie Knoten unter der Haut aussehen. Solche Lipideinlagerungen können auch im Bereich der Augenlider auftreten und werden dann als Xanthelasmen bezeichnet. Als ein weiteres Zeichen für einen erhöhten Cholesterinwert gilt das Auftreten eines dünnen grau-weißen Rings im Bereich der Hornhaut der Augen. Dies wird als Arcus bezeichnet. Das gilt aber nur für jüngere Betroffene. Im höheren Alter hat ein solcher "Greisenbogen" keinen Krankheitswert.

Stroker: Was ist die größere Gefahr einen Herzinfarkt zu bekommen oder einen Schlaganfall? Zusatzinformation: Meine Mutter ist an einem Schlaganfall verstorben.

PROF. DR. MED. KLOSE: Die Gefahr für einen Herzinfarkt steigt mit der Höhe des Cholesterins, mit Zigaretten rauchen oder mit Diabetes Mellitus. Für einen Schlaganfall ist erhöhter Blutdruck mit Abstand der wichtigste Risikofaktor. Ein Teil von Schlaganfällen ist die Folge von Thrombo-Embolien. Diese Gerinnsel sind häufig eine Folge von Vorhofflimmern. Deshalb muss bei Vorhofflimmern eine Vorbeugung durch Blutverdünner erfolgen. Ihr Risiko richtet sich entsprechend nach der eventuellen Betroffenheit von erhöhtem Blutdruck, Herzrhytmusstörungen oder einer Erhöhung von Cholesterin.

novum: Was ist Repatha? Ich höre und lese davon, dass das ein sehr gutes Medikament sein soll. Was bedeutet Depot in diesem Zusammenhang?

PROF. DR. MED. KLOSE: Repatha ist der Handelsname für einen PCSK9-Inhibitor. Es handelt sich dabei um einen Antikörper, der zweiwöchentlich oder vierwöchentlich in das Unterhautfettgewebe injiziert werden muss.

PCSK9 ist die Abkürzung für ein Enzym, dass die LDL-Cholesterinkonzentration im Blut reguliert.

Patsy: Wieviel Einfluss kann man auf seinen eigenen Körper nehmen? Reagiert der Körper besser auf eine veränderte Lebensweise oder auf Medikamente?

PROF. DR. MED. KLOSE: Die Bedeutung einer gesunden Lebensweise ist nicht zu unterschätzen. Sportliche Aktivität, gesunde Ernährung und die Vermeidung von Übergewicht sind eine Basis für die Gesunderhaltung. Ebenso sollte Nikotin absolut tabu sein und Alkohol ist nur in geringen Maßen ohne Gefahr. Der Einsatz von Medikamenten hängt von objektiven Gesundheitsstörungen ab. Bei einer Reihe von Erkrankungen, wie z. B. nach einem Herzinfarkt, Schlaganfall, peripheren Durchblutungsstörungen oder bei Diabetes Mellitus reicht eine gesunde Lebensweise praktisch nie aus, um in diesen Konstellationen die Therapieziele zu erreichen. Die Medikamente ersetzen eine gesunde Lebensweise dabei nicht.

BeateBade: Ich habe keine Schilddrüse mehr und deshalb werden jedes Quartal meine Blutwerte kontrolliert, ob ich nach wie vor gut eingestellt bin. Das sind ganz normale Untersuchungen. Die Cholesterinwerte sind immer am oberen Rand, kurz über 200 Tendenz steigend, obwohl ich mich vegetarisch ernähre. Was muss zusätzlich untersucht werden, um z.B. eine Hypercholsterinämie feststellen zu können?

PROF. DR. MED. KLOSE:

Die Bewertung eines wünschenswerten Cholesterinwertes hängt vom allgemeinen Risiko für einer Herz-Kreislauf-Erkrankung ab.

Kurz über 200 für Gesamtcholesterin klingt noch nicht dramatisch. Es kommt zur weiteren Abklärung in Frage, zu untersuchen, wie sich das Cholesterin auf HDL und LDL verteilt. Sie haben sicherlich gehört, dass HDL-Cholesterin als "gutes" Cholesterin gilt, während erhöhtes LDL-Cholesterin ja mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt einhergeht. Eine Faustregel ist, bei einem LDL-Cholesterin über 190 mg/dl und bei auch noch familiärer Häufung eines solchen Befundes an eine genetische Stoffwechselstörung zu denken, die behandelt werden muss.

RHINO44: Was bedeutet es, dass REPATHA/Evolocumab jetzt in der sogenannten Lauertaxe aufgeführt ist? Was ist die Lauertaxe überhaupt und was sagt dies über das Medikament aus?

PROF. DR. MED. KLOSE: Die Lauer-Taxe ist ein Verzeichnis für Informationen zu im Handel zugelassenen Medikamenten, u. a. auch dem Preis.

Curdt: Warum macht es bei einigen Medikamenten einen Unterschied, ob man sie morgens oder abends nimmt?

PROF. DR. MED. KLOSE: Der Einnahmezeitpunkt eines Medikamentes berücksichtigt die Wirkungsweise eines Medikamentes und das Behandlungsziel. Cholesterinsynthesehemmer, die Statine, werden als abendliche Einnahme empfohlen, um die nächtliche Cholesterinsynthese zu begrenzen. Abends angesetzte Blutdruckmedikamente verhindern beispielsweise zu hohe Blutdruckwerte in der Nacht.

Moorlein: Nachdem bei mir ein Gesamtcholesterinwert von knapp 400 festgestellt wurde, gelang es, das Fett im Blutt medikamentös auf rund 300 zu reduzieren. Trotzdem bekam ich vor 6 Monaten einen Herzinfarkt (52 Jahre), aber wenigstens wurde ich dadurch richtig untersucht. Jetzt wissen wir, dass wir alle gefährdet sind, also eine Hochrisikofamilie sind. Trotz mehrerer Versuche konnte mein LDL nicht auf die notwendigen 70 mg/dl gesenkt werden und ich überlege jetzt, ob eine Lipid Apherese die Lösung wäre. Was sagt Prof. Klose dazu?

PROF. DR. MED. KLOSE:

Der Einsatz einer Lipid Apherese kommt tatsächlich in Frage, wenn Sie unter einer maximalen lipidsenkenden Therapie tatsächlich nicht unter 300 mg/dl kommen.

Eine maximale lipidsenkenden Therapie beinhaltet die höchstmögliche Dosis eines Statins, z. B. 80 mg Atorvastatin  und ggf. die Kombination mit weiteren Lipidsenkern, vor allem Ezetimib . Als weiterer Kombinationspartner muss ein Ionenaustauscher in Betracht gezogen werden, z. B. Colesevelam. Gut begründete Erwartungen gelten für das neue Wirkprinzip der PCSK9-Inhibitoren, die zusätzlich zu einer über 60 prozentigen LDL-Cholesterin-Reduktion führen können. Diese Therapie ist eine neue Perspektive mit der Chance, eine Lipid Apherese noch vermeiden zu können. Bislang war die Lipid Apherese in der Konstellation, die Sie für sich schildern, der einzig mögliche Behandlungsweg.

Bürger: Haben die sich ständig ändernden Referenzwerte etwas damit zu tun, mehr Patienten in Therapie zu bringen? Wird das “wie üblich“ aus den USA gesteuert?

PROF. DR. MED. KLOSE: Wissenschaftliche begründete Referenzwerte sind das Ergebnis von wissenschaftlichen Studien, die die Beziehung von Risiken zu Parametern, wie z. B. dem Cholesterin, analysieren. Die Referenzwerte können nach präventivmedizinischen Kriterien vorgeschlagen werden. Sie sind Ausdruck eines Ermessens für die Schwelle zur Aufmerksamkeit für bestimmte Risiken. Das bedeutet, dass bei Vorschlag niedriger Referenzwerte für z. B. einen optimalen Blutdruck eine Prävention für eine größere Gruppe möglich wird, als wenn man den Grenzwert sehr hoch ansetzt. Aus den USA kommen häufig Ergebnisse von Studien, die zum Vorschlag von Referenzwerten führen. Gesteuert wird dies in der wissenschaftlichen Medizin nicht.

Amboss: Gibt es da einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Statinen und Muskelschmerzen? Meine Frau klagt neuerdings öfter über Muskelschmerzen. Es hat sich bei uns aber nichts verändert, außer dass sie gegen einen zu hohen Cholesterinwertes jetzt was bekommt, weil unser Hausarzt gesagt hat jetzt müssen wir da mal ran. Ab wann "muss man da mal ran", meine Frau wusste die Werte nicht auswendig.

PROF. DR. MED. KLOSE: Es gibt einen bedeutsamen Zusammenhang zwischen der Einnahme vonStatinen undMuskelschmerzen. Bei wahrscheinlich fünf bis sieben oderacht Prozent der Patienten, dieStatine einnehmen, könnenMuskelschmerzen darauf zurückzuführen sein. Nicht seltenhabenMuskelschmerzen aber auch eine andere Ursache und die Beziehung aufStatine ist dann eher zufällig. Ein Zeichen für die Abhängigkeit derMuskelschmerzen von derStatineinnahme ist das Abklingen  derBeschwerden nach Weglassen derMedikation.

Die ärztliche Verordnung eines Statins hängt vom Risiko für einen Herzinfarkt ab.

Wenn bereits ein Herzinfarkt durchgemacht wurde oder wenn beispielsweise ein Diabetes besteht, kann man eine maximale Risikosenkung mit einer Verminderung des LDL-Cholesterin-Wertes auf unter 70 oder unter 100 mg/dl erreichen. Wenn keine Zeichen für eine arteriosklerosebedingte Erkrankung vorhanden sind, wird eine Statinbehandlung erst in Frage kommen, wenn LDL-Cholesterin-Werte über 190 mg/dl vorliegen oder wenn in der Familie ein hohes Risiko für vorzeitige Gefäßerkrankungen und erhöhtes Cholesterin bekannt ist.

Ditte: Jetzt soll man angeblich über Sport auch noch das gute Cholesterin erhöhen können. Mir wird das langsam zu viel, was Sport angeblich alles leisten kann. Woher kommen solche Aussagen? Gibt es echte wissenschaftliche Studien dazu?

PROF. DR. MED. KLOSE: Über Sport kann man das gute Cholesterin, das HDL-Cholesterin, tatsächlich erhöhen. Solche Aussagen sind Ergebnisse echter wissenschaftlicher Studien.

PR 100: Habe verstanden, die richtige Zusammensetzung von Cholesterin ist von entscheidender Bedeutung, damit das Verhältnis von schwerfälligem und leichtem Fett in gesunder Balance ist. Warum entwickelt man dafür keine ganzheitliche Therapie? Wäre doch wichtig zur Abwendung von vielen Folgekrankheiten.

PROF. DR. MED. KLOSE: Mit schwerfälligem Fett meinen Sie sicherlich die Low Density Lipoproteine (LDL) und mit leichtem Fett die High Density Lipoproteine (HDL). Diese Klassifikation beruht auf den Eigenschaften dieser Stoffe bei Auftrennung mit der Ultrazentrifuge.

Im Prinzip transportieren die LDL Cholesterin zum Ort des Bedarfs im Organismus und die HDL sind die Transportform für Cholesterin aus der Peripherie zurück in die Leber.

Beispiel einer ganzheitlichen Therapie ist vielleicht eine gesunde Ernährung. Die geringere Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Bevölkerungen mit niedrigerem Fettverzehr ist ein Beispiel für die Abwendung von Folgekrankheiten, wie Sie es vorschlagen.

Jule: Kann nicht mal was entwickelt werden, dass man den Cholesterinwert auch ohne Blutabnahme messen kann? Für Kinder ist das eine richtige Belastung, aber wir wollen früh damit anfangen, weil wir eine Cholesterin-Familie sind und die Kinder lernen sollen, darauf aufzupassen.

PROF. DR. MED. KLOSE: Es wäre sehr wünschenswert, den Cholesterinwert ohne Blutentnahme messen zu können. Leider gibt es dies noch nicht. Für die Kinder kann man sicherlich mit dem Kinderarzt abstimmen, solche Messungen möglichst selten durchzuführen. Wenn Ihre Familie vielleicht von einer familiären Hypercholesterinämie betroffen ist, kann man nach der Feststellung der Betroffenheit der Kinder je nach Alter und Ausmaß der Betroffenheit cholesterinsenkende Maßnahmen einleiten und deren Wirksamkeit nach vielleicht sechs Wochen einmal überprüfen. Im weiteren Verlauf wird man sich wahrscheinlich mit höchstens jährlichen Kontrollen begnügen können.

Gegner: Es wird ja immer behauptet, dass zu hohe Blutfettwerte die Vorstufe zum Herzinfarkt sind. Gibt es eine Studie die belegt, dass ein niedriger Cholest.-Spiegel das verhindert?

PROF. DR. MED. KLOSE: Es gibt viele Studien, die eine Beziehung von niedrigem Cholesterinspiegel und seltenerem Herzinfarktauftreten belegen. Leider schließt aber auch ein niedriger Cholesterinspiegel die Möglichkeit eines Herzinfarktes nicht vollständig aus.

Goldbach: Ab wann ist man ein Hochrisikopatient? Ich habe 170/64

PROF. DR. MED. KLOSE: Wenn Sie mit 170 LDL-Cholesterin meinen und mit 64 HDL-Cholesterin, sagen die Werte für sich genommen noch nicht allzuviel aus. Unter Hochrisikopatient wird in Leitlinien zur Diagnose und Therapie von Fettstoffwechselstörungen ein Patient verstanden, bei dem viele Gefährdungsmerkmale vorliegen. Im engsten Sinne ist ein Hochrisikopatient ein Mensch, bei dem die Betroffenheit von einer Arteriosklerosekomplikation mit weiter ungenügend beeinflussten Risikofaktoren zusammentreffen. Hierzu gehören beispielsweise Patienten nach Herzinfarkt und / oder Schlaganfall und Diabetes Mellitus.

Yashar: Gibt es Unterschiede zwischen Männern und Frauen? Bin ich als Frau mehr oder weniger betroffen oder sogar gefährdeter?

PROF. DR. MED. KLOSE: Was Herz- und Kreislauferkrankungen betrifft, sind Frauen bis zum Auftreten der Wechseljahre deutlich weniger gefährdet. Im späteren Alter gleichen sich die Risiken an, wobei im hohen Alter Frauen sogar häufiger vomSchlaganfall betroffen sein können.

Eine Ursache für den Unterschied bis zu den Wechseljahren ist ein günstigeres Lipidprofil bei Frauen, zu dem höhere HDL-Cholesterin-Werte gehören.

Leider hat eine Hormonersatztherapie nach der Menopause in Studien keinen günstigen Einfluss auf das Herzinfarktrisiko gehabt.

Bahr_Lisa: Es gibt ja richtig dicke Familien. Da watscheln Großmutter, Mutter, Kinder die Strasse entlang und man fragt sich, wie ist das möglich, die müssen komplett krank sein. Ich habe meinen Hausarzt darauf angesprochen, denn ich bin ganz schlank, esse kontrolliert und abwechslungsreich und habe ein riesen Problem mit meinen Cholesterinwerten. Mein Hausarzt sagt, so ein optischer Eindruck kann täuschen, aber er kann mir auch nicht sagen, was ich falsch mache. Kann das der Experte?

PROF. DR. MED. KLOSE: Erhöhte Cholesterinwerte treten ohne Beziehung zum Körpergewicht auf. Sie sind abhängig von genetischen Voraussetzungen. Dicke Menschen haben dagegen häufig erhöhte Triglyceride und erniedrigtes HDL-Cholesterin. Sie machen nichts falsch und die Bewertung Ihrer erhöhten Cholesterinwerte hängt vom Ausmaß und eventuellen weiteren Charakteristika Ihres Risikos ab.

Pospisil: Ich esse wahnsinnig gern Salzstangen in Verbindung mit Käse. Da kann ich morgens schon mit anfangen anstelle eines Frühstücks. Dazu ein Apfel – alles gut. Aber offenbar ist nicht alles gut, mein Hausarzt hat mir strikt davon abgeraten, zu viel Salz und zu viel Fett. Wo ist denn der Unterschied, ob ich den Käse auf Brot lege, oder mit Salzstangen esse. Im Gegenteil, ich spare die Butter auf dem Brot. Es ist eine schöne Gewohnheit geworden. Muss ich das ändern, um meinen Cholesterinwert von 210 runter zu bringen?

PROF. DR. MED. KLOSE: Salzstangen dürften deutlich mehr Salz enthalten als normales Brot. Ihr Argument, die Butter auf dem Brot zu sparen, ist nicht schlecht. Ob und was Sie machen müssen, um Ihren Cholesterinwert von 210 runter zu bringen, hängt auch wieder von Ihrem eventuellen Risiko für Herz- und Kreislauferkrankungen ab. Die Vermeidung von Salz hilft zur Erhaltung eines normalen Blutdrucks. Käse enthält, insbesondere, wenn er gut schmeckt, oft deutlich mehr als 50 % tierisches Fett. Vielleicht schaffen Sie es, als Fett gelegentlich Olivenöl zu verwenden und häufiger Gemüse und Fisch zu essen. Dies wären Bestandteile einer so genannten Mittelmeerdiät, deren Einhaltung mit einem deutlichen niedrigeren Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen einhergeht.

Voscherauer: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einer bestäögtigten familiären Hyperchol.? Ich habe Angst vor einem Schlaganfall. Bin 58 Jahre und bei uns geht es weniger ob, als vielmehr um wann das Ereignis eintritt. Entweder meine Verwandten hatten H.-Infarkte oder Schlaganfälle. Bisher ist bei mir alles ok, aber die Angst bleibt immer im Unterbewusstsein.

PROF. DR. MED. KLOSE: Grundpfeiler der Behandlung einer familiären Hypercholesterinämie ist die Anwendung von Statinen in der höchsten zugelassenen Dosis, die Sie vertragen. Weitere Maßnahmen hängen davon ab, wie nahe Sie dem Therapieziel, einem LDL-Cholesterin von möglichst unter 100 oder 70 mg/dl gekommen sind. Oft ist eine Kombinationsbehandlung hilfreich, z. B. mit dem Cholesterin-Resorptionshemmer Ezetimib. Wenn diese Behandlung Sie dem Therapieziel nicht nahe genug bringt, sind die PCSK9-Inhibitoren eine vielversprechende Perspektive.

PROF. DR. MED. KLOSE: Ich bedanke mich für die zahlreichen interessanten Fragen und die rege Teilnahme an dieser Sprechstunde. Zum Abschluss wünsche ich Ihnen nun einen angenehmen Abend und natürlich Gesundheit.



Ende der Sprechstunde.