Hypercholesterinämie: Wie kann ich mein Herzinfarktrisiko verringern?

Prof. Dr. med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Hypercholesterinämie: Wie kann ich mein Herzinfarktrisiko verringern?

Bekesmüller: Wieso bedeutet ein niedriger LDLWert Schutz fürs Herz? Wo ist der Zusammenhang?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: LDL (Low Density Lipoproteine) sind eine Transportform für Cholesterin im Blut. Erhöhte Konzentrationen können sich in der Wand der Arterie ablagern. Diese Ablagerung ist ein Hauptmerkmal von Arteriosklerose oder Atherosklerose. Dieser Vorgang in den Herzkranzgefässen vermindert die Blutversorgung des Herzens. Dies führt entweder zu Schmerzen, Angina Pektoris oder zu einem Herzinfarkt. Niedrige LDL-Werte bedeuten eine geringere Wahrscheinlichkeit für die schädlichen Ablagerungen in der Arterienwand.

Judi: Ab welchen Cholesterinwerten steigt das Herzinfarktlrisiko?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Das Herzinfarktrisiko kann im Prinzip ab Cholsterinwerten von sogar unter 100 mg/dl ansteigen. Erst bei ganz niedrigen Cholesterinwerten, z.B. unter 50mg/dl kann sich keine Artherosklerose mehr entwickeln. Das ist bei Menschen extrem selten, zeichnet aber zahlreiche Tiere aus, wie z.B. Pferd, Hund, Maus oder Ratte, die alle nie spontan eine Atherosklerose und dadurch einen Herzinfarkt bekommen können. Eine häufige und ausgeprägte Risikosteigerung liegt bei LDL-Cholesterinkonzentrationen über 160 mg/dl vor.

Ingo_Micali: Ist das Risiko durch Cholesterin individuell, oder gibt es eine allgemeine Grenze in Bezug auf das Cholesterin, wo ein Arzt sagt, das wird jetzt zu viel, wir müssen Ihr Cholesterin mit Medikamenten senken, um Folgeschäden zu verhindern?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Risikobewertung von Cholesterin sollte immer individuell sein. Hierbei wird neben dem Cholesterinwert das globale Risiko für einen Herzinfarkt berücksichtigt. Dies beinhaltet das Ausmaß der Cholesterinerhöhung, das Vorliegen von weiteren Risikofaktoren oder sogar eines schon durchgemachten Herzinfarktes, und die Gesundheitssituation der Verwandten ersten Grades. Das Prinzip einer allgemeinen Grenze war ein früher Vorschlag in der Vorbeugung von Herz- und Gefäßerkrankungen, beispielsweise Cholesterin 200 mg/dl. Eine solche Empfehlung trägt aber nicht der Tatsache Rechnung, dass deutlich höhere Werte nicht bei jedem ein Risiko darstellen und dass andererseits selbst bei niedrigeren Werten und anderen Risiken schon Herzinfarkte möglich sind.

Matthias Wolff: Ist eine Neigung zu hohen Cholesterinwerten mehr bei Frauen oder Männern zu finden oder ist das gleich verteilt?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Cholesterinkonzentration im Blut hängt von genetischen Faktoren und von Umgebungseinflüssen ab. Die genetischen Faktoren sind bei beiden Geschlechtern gleich verteilt. Umgebungsfaktoren sind bestimmte Erkrankungen, Ernährung, körperliche Aktivität und evtl. auch Medikamente. Möglicherweise können solche Faktoren zu Unterschieden führen. Ein entscheidender Unterschied für die Höhe des Cholesterins ist hormonal bedingt. Bis zu den Wechseljahren haben Frauen höhere HDL-Cholesterinwerte und niedrigere LDL-Werte. Bis zur Pubertät und nach den Wechseljahren sind die Lipidwerte bei beiden Geschlechtern gleich, wenn nicht eben genetische Störungen oder Umgebungsfaktoren zu Veränderungen führen.

Taghizaden: Statine haben sich bei mir nicht so gut bewährt, was wäre die Alternative?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Wirkung von Statinen auf die Blutfette variiert ebenso, wie die Verträglichkeit dieser Substanzgruppe. Alternativen sind der Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib, sogen. Ionenaustauscher wie Colesevelam. Bei sehr hohem Risiko, also bei besonders hohen Cholesterinwerten und durchgemachten Herzinfarkten kommt die neue Substanzgruppe der PCSK9-Inhibitoren in Frage. Diese sind Antikörper, die als Spritze meist 2-wöchentlich verabreicht werden müssen. Sie haben den stärksten Effekt auf Cholesterin, sind am besten verträglich, und die Wirksamkeit in der Vorbeugung von Herz- Kreislauferkrankungen ist wissenschaftlich bewiesen. Da diese Therapie leider vergleichsweise teuer ist, ist für die Erstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung Voraussetzung, dass die Verordnung bestimmten Ärzten vorbehalten ist. Diese Ärzte müssen entweder Kardiologen, Nephrologen, Endokrinologen und Diabetologen, oder Ärzte in Spezialambulanzen für Fettstoffwechselstörungen sein.

HardyReuel: Medikamente, Ernährung, Sport hat mein Hausarzt mir mit auf den Weg gegeben. Jetzt gehöre ich auch zu denen, deren Leben um tägliches, gesundes Wohlverhalten kreiselt. Ich hasse es. Was passiert, wenn ich mich nur auf die Tabletten beschränke?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Wenn Sie sich nur auf die Tabletten beschränken, begnügen Sie Sich mit weniger Möglichkeiten, Ihre Gesundheit zu erhalten. Der Lebensstil hat noch andere Effekte, als eine Wirkung auf die Blutfette. Über die Jahre sind immer mehr Gesundheitsstörungen, als durch körperliche Aktivität verbesserbar erkannt worden. Hierzu gehören gerade Herz- Kreislauferkrankungen. Die Anwendung solcher Lebensstilmassnahmen ist ein Schwerpunkt in der Behandlung von Rehakliniken. Zusammengefasst verschenkt man Gesundheitschancen, wenn man sich nur auf Medikamente verlässt.

Dralle: Ich weiß nicht, ob diese Information richtig ist, aber wenn man sich körperlich fordert erhöht sich der Blutstrom. Kann sich Plaques durch erhöhte körperliche Aktivität wie joggen von den Gefässen lösen und einen Herzinfarkt auslösen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Einen solchen Mechanismus für eine Plaquekomplikation habe ich noch nie gehört. Tatsächlich können aber mechanische Einwirkungen auf Plaques komplikativ sein. Dies ist z.B. bei Katheteruntersuchungen vorgekommen. Eine solche Komplikation ist allerdings extrem selten. Wenn eine Katheteruntersuchung indiziert ist, braucht man sich vor einer solchen Komplikation nicht zu fürchten.

Davida: Ich habe gelesen, dass es jetzt ein Präparat gibt, das ähnlich gut wie Evolucomab wirkt. Mit nur noch einer Spritze im Jahr. Das kann doch gar nicht sein.

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Tatsächlich ist eine PCSK9-Hemmung, das Prinzip dieser Behandlungen, nicht nur mit Antikörpern möglich. Die Substanz, nach der Sie fragen, hemmt die Bildung von PCSK9 in der Zelle. Damit geht in bisherigen Studien tatsächlich eine Beschränkung der Anwendung auf meist zwei bis drei Mal pro Jahr einher. Im Moment wird die Wirkung und die Sicherheit dieses Therapieprinzips in Studien gründlich untersucht und bestätigt. Noch liegen aber keine Ergebnisse zur Wirksamkeit in der Vorbeugung von Herz- und Kreislauferkrankung beim Menschen vor. Entsprechend wird die Therapiemöglichkeit erst in der näheren Zukunft verfügbar sein.

Reckmann: Wie wirkt ein Cholesterinsenker?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ein Cholesterinsenker kann die Synthese von Cholesterin hemmen oder den Abbau von Cholesterin im Blut verbessern. Die Standardtherapie mit Statinen wirkt durch eine Hemmung der Cholesterinsynthese in der Zelle. Dies führt aber zur wesentlichen Wirkung der Statine, nämlich zu einer Vermehrung von Rezeptoren auf der Oberfläche der Leberzellen, die den Abbau von LDL-Cholesterin aus dem Blut ermöglichen. Eine besondere Möglichkeit Cholesterin zu senken, wird durch die Hemmung der Aufnahme von Cholesterin und von Gallensäure aus dem Darm möglich. Auch dies begünstigt letztlich den höheren Abbau über die LDL-Rezeptoren. Das Prinzip, die Bildung von Lipoproteinen in der Leber zu hemmen, wird auch untersucht. Diese Therapien können aber unerwünschte Wirkungen haben und sind deshalb ganz speziellen Krankheitssituationen wie z.B. einer reinerbigen familiären Hypercholesterinämie vorbehalten. In diese Konstellation sind schon bei Kindern Ausgangscholesterinwerte von über 600 mg/dl möglich.

Lentffer: Ernährungstechnisch ist der Erfolg doch kaum messbar und hat nur eine ganz geringe Relevanz. Viel wichtiger ist m.W. das Cholesterin, das der Körper selbst produziert. Das wird aber in der Öffentlichkeit kaum als Information medial nach vorn gebracht. Warum?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ihre Annahme, dass die Eigenproduktion von Cholesterin die Hauptsache für den Cholesteringehalt im Körper darstellt, ist richtig. Die Wirkung der Ernährung ist aber durchaus messbar und auch relevant. Die mediale Behandlung hängt vielleicht damit zusammen, dass mehr die individuelle Prävention bei bestimmten Risiken Beachtung findet. Auf Bevölkerungsebene hat der Ernährungsaspekt allerdings eine sehr hohe Bedeutung, wie die Unterschiede durchschnittlichen Cholesterins im Blut und des Herzinfarktrisikos in verschiedenen Bevölkerungen zeigen. Ein klassisches Bespiel ist die geringe Häufigkeit von Atherosekompliationen in Ländern Asiens im Vergleich zu westlichen Bevölkerungen. Mit der Wanderung von Japanern über Hawai in die Vereinigten Staaten ist eine Übernahme der westlichen Ernährung verbunden gewesen, aus der sich dann auch eine Angleichung des Herzinfarktrisikos in der neuen Umgebung ergab.

Chris_Seker: Gibt es eine Verbindung zwischen Angina Pektoris, zu hohem LDL und Herzinfarkt?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Angina Pektoris und Herzinfarkt sind Folge von Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefässe. Deren Ursache ist meistens eine Atherosklerose. Die Atherosklerose ist durch Ablagerungen von LDL-Cholesterin in die Arterienwand gekennzeichnet. Bei durchschnittlichen Cholesterinwerten braucht es ungefähr 60 Jahre, bis die Anhäufung von Cholesterin in den Arterienwänden zu Herzinfarkten führen kann. Bei bestimmten genetischen Störungen mit Cholesterinerhöhungen von Kindheit an von über 300 mg/dl oder von über 500 mg/dl, ist die Schwelle, ab der die Belastung durch Cholesterin die Arterien so schädigt, dass es zu einem Herzinfarkt kommt, schon in sehr jungen Jahren erreicht. Im Extremfall können bei den Gott sei Dank nur sehr seltenen schwersten Formen einer familiären Hypercholesterinämie sogar schon im Kindes- , oder Jugendalter Herzinfarkte möglich sein.

Dina_Kwartz: Macht es einen Unterschied in der Wirkung, wann man einen Cholesterinsenker einnimmt/gespritzt bekommt morgens oder abends?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Für die Statine gilt als beste Wirkung eine abendliche Einnahme. Die Therapie mit Antikörpern ist nicht an einen besonderen Zeitpunkt der Anwendung gebunden.

Günni: Steigt der Cholesterinspiegel mit dem Alter? Sind Schlaganfall oder Herzinfarkt altersbedingt, weil wir länger leben, als vorangegangene Generationen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die durchschnittlichen Cholesterinkonzentrationen einer Bevölkerung erhöhen sich bis zu einem Alter um 60 Jahre. Im höheren Alter werden durchschnittlich wieder niedrigere Werte festgestellt. Das Alter ist für Schlaganfall und Herzinfarkt selbstverständlich ein herausragender Risikofaktor. Tatsächlich war in sehr viel früherer Zeit ein Herzinfarkt auch deshalb seltener, weil die Lebenserwartung so viel niedriger war. Im Gegensatz zum Herzinfarkt ist Cholesterin für den Schlaganfall kein so bedeutendes Risiko. Der Hauptrisikofaktor für einen Schlaganfall ist ein erhöhter Blutdruck. Auch die Häufigkeit von krankhaften Blutdruckerhöhungen ist allerdings altersabhängig.

Gesa-Winkel: Meine beiden Tanten sind an Herzinfarkt gestorben und meine Mutter hatte mit 48 Jahren einen Herzinfarkt. Ich habe große Angst, dass ich auch früh ein Problem bekomme. Bin jetzt 43. Sind Medikamente, die mich davor schützen könnten die einzige Alternative? Ich möchte so spät, wie möglich damit anfangen, aber wann ist der richtige Zeitpunkt?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Für Ihre Befürchtung ist leider der früheste Zeitpunkt der richtige Zeitpunkt, wenn Ihre Angehörigen durch Cholesterin ein erhöhtes Herzinfarktrisiko hatten. Natürlich könnte es auch sein, dass die erwähnten Verwandten übermäßig Zigaretten geraucht haben. Das Auftreten eines Herzinfarktes mit 48 Jahren Ihrer Mutter spricht sehr für eine Stoffwechselstörung. Diese Situation ist für eine familiäre Hypercholesterinämie charakteristisch. Bei dieser genetischen Störung liegen meist ein LDL-Cholesterin über 190 mg/dl, die Betroffenheit mehrer Verwandter und frühzeitige Herzinfarkte vor. Wenn eine familiäre Hypercholesterinämie besteht, ist das Herzinfarktrisiko allerdings nicht obligat wesentlich erhöht. Bei vielen Betroffenen realisiert sich das Risiko der lebenslangen LDL-Erhöhung erstaunlicherweise nicht. Es gibt aber keinen Test, ob man zu dieser günstigen Gruppe gehört. Insofern ist die Empfehlung einheitlich, möglichst früh das Risiko zu senken.

Reck: Mein Vater hatte bereits zwei kleinere Infarkte. Er ist ein bisschen vergesslich und mit den täglichen Tabletten klappt das nicht gut. Jetzt wurde uns vorgeschlagen (ich gehe zu den Arztterminen mit), dass er in größeren Abständen Spritzen bekommen könnte. Das erscheint mir eine wunderbare Lösung und mein Vater ist auch einverstanden. Wirken die genauso gut?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Wenn Sie die Antkörper gegen PSCK9 meinen, wirken die Spritzen sogar noch besser. Die Erstattungsfähigkeit dieser teureren Therapie durch die Gesetzliche Krankenversicherung ist jedoch an Vorschriften gebunden, die Ihre vorschlagenden Ärzte sicher kennen. Die neuen Behandlungsmöglichkeiten gehen sogar mit einer Vision für eine Impfung einher, mit der über Jahre das Cholesterin gesenkt werdne könnte. Studien hierzu befinden sich allerdings noch ganz am Anfang. Sie lassen aber auch das Vertrauen in die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Behandlungsmöglichkeit außerhalb von Tabletten erkennen.

Edward Lyons: Ist diese neue Therapie mit den nur noch zwei Spritzen wirklich zuverlässig? Ist das auch so ein PCSK9-Medikament?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Wirkung auf Cholesterin mit einer 2-maligen Anwendung eines PCSK9-Hemmers pro Jahr ist zuverlässig. Es liegen aktuell auch Daten zur Sicherheit dieser Therapie über mehr als ein Jahr vor. Noch sind aber die Erfahrungen im Vergleich zu der Antikörpertherapie, bei der zweiwöchentlich oder vierwöchentlich injiziert werden muss, deutlich begrenzter.

Hamster: Bin überzeugte Vegetarierin, ohne zu missionieren! Trotzdem habe ich Schwierigkeiten damit, das Gesamtcholesterin um die 200 zu halten. Ich verstehe es nicht. Es nervt mich und ich hätte es gern aus meinem Kopf. Muss ich mir wirklich Gedanken machen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die vegetarische Lebensweise ist für die Erreichung ungefährlicher Cholesterinkonzentrationen im Blut eine sehr geeignete Voraussetzung. Der Wert, den man damit erreicht, ist aber auch abhängig von der individuellen Genetik. Das Ansprechen des Cholesterinspiegels auf Ernährungsfaktoren ist sehr variabel. Manche Menschen können über 30-prozentige Senkungen erreichen. Bei Anderen wirkt sich der Verzicht auf Fleisch kaum aus. Ob Sie sich Gedanken machen müssen, hängt davon ab, ob noch weitere Risikofaktoren vorliegen. Wenn in Ihrer Familie kein vorzeitiges Auftreten von Herzinfarkten bekannt ist, und wenn Sie Nichtraucherin sind, einen normalen Blutdruck haben, kein Diabetes vorliegt und vor allem, wenn nicht schon ein Herzinfarkt durchgemacht worden ist, brauchen Sie sich keine besonderen Gedanken zu machen.

Klaschner: Es geht darum, das LDL irgendwie runterzukriegen. Befasse mich damit seit längerem und suche nach Informationen im Internet. Da steht viel und ich komme schnell zu den Triglyzeriden. Welchen Einfluss haben die auf das LDL-Cholesterin, muss man da nicht auch medizinisch ansetzen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Triglyzeride sind unabhängig von LDL-Cholesterin  - ein Risikofaktor. Das Risiko ist aber variabler und die Triglyzeride sind oft abhängig von Gesundheitsstörungen wie Diabetes Mellitus. Während für die Behandlung von Triglyzeriden bislang meist nur ein gesunder Lebensstil mit Erreichen eines Normalgewichts empfohlen wird, mehren sich inzwischen Hinweise, dass auch von Triglyzeriderhöhungen ausgehende Risiko besser zu behandeln. Hierfür werden in jüngster Zeit die Wirkung von Omega-3 Fettsäuren, Bestandteil vom Öl bestimmer Fische, positiv in Betracht gezogen. Die Triglyzeride selbst haben keinen Einfluß auf das LDL-Cholesterin. Allerdings gehen LDL im Blut aus dem Abbau triglyzeridreicher Lipoproteine hervor. Die medikamentöse Senkung von Triglyzeriden hatte in Studien keinen Zusatznutzen gegenüber der bestehenden Statintherapie.



Ende der Sprechstunde.