Leber/Hepatitis C - Neue Tripletherapie bietet Chance auf Heilung

Dr. med. Holger Hinrichsen
Gastroenterologe
Gastroenterologisch - Hepatologisches Zentrum Kiel
Standort Kiel Elmschenhagen
Preetzer Chaussee 134  -  24146 Kiel

Tel.: 0431 - 530 38 32 0

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PROTOKOLL

Leber/Hepatitis C - Neue Tripletherapie bietet Chance auf Heilung

DR. HINRICHSEN: Wir beginnen um 19 Uhr.

Steinbock : Was für Diagnostik muss gemacht werden um eine Hepatitis sicher festzustellen? Ist das aufwändig, schmerzhaft, kostenintensiv?

DR. HINRICHSEN: Um eine Leberentzündung (Hepatitis), die durch Viren verursacht ist, z. B. Hepatitis A, B, C, zu beweisen, muss man eine Blutuntersuchung machen. Diese Untersuchung wird bei Verdacht durch jeden Arzt kostenlos durchgeführt. Dabei werden Antikörper gegen die Viren im Blut festgestellt, die dann sicher eine Infektion ausschließen, die länger als drei Monate besteht. Bei ganz kurz zurückliegender Infektion, z. B. einer Nadelstichverletzung, müssen dann jedoch weitere spezifische Untersuchungen durchgeführt werden. Eine Blutuntersuchung ist nicht schmerzhaft.

Champagner : Seit 3 Jahren bin ich single. In dieser Zeit wurde eine HCV festgestellt. Ich habe jetzt einen Mann kennengelernt, der mich sehr interessiert. Seit meiner Erkrankung habe ich mich nicht mehr getraut, mich auf einen Mann einzulassen, weil ich Angst habe dass er sofort wieder wegläuft. Wann sage ich meinem neuen Bekannten von meiner Erkrankung. Ich könnte eine Zurückweisung nur schwer ertragen?

DR. HINRICHSEN: Das ist ein sehr schweres Problem, was wir bei vielen Patienten mit Hepatitis C kennen. Da diese Infektion über den Blutweg und selten auch durch Geschlechtsverkehr übertragen werden kann, ist es sicher nicht notwendig, vor dem ersten Kuss dem neuen Partner mitzuteilen, dass man an Hepatitis C erkrankt ist. Allerdings sollte auch aufgrund der Ehrlichkeit in einer Beziehung sicherlich früh auf diese Infektion hingewiesen werden. Zwar ist der Schutz beim Gebrauch von Kondomen beim Geschlechtsverkehr nahezu sicher, aber stellt der neue Partner nach drei Monaten dann doch fest, dass die Infektion bestand, sieht er sich getäuscht und wird deshalb die Beziehung beenden. Ich empfehle daher, nicht gleich beim ersten Kennenlernen nicht sofort die Infektion zu benennen, aber dann doch beim ersten Gespräch darauf hinzuweisen und im Zweifel sich bei einem Experten beraten zu lassen. Aus meiner langen Erfahrung zeigt sich, dass gerade Männer sehr viel seltener vor der Hepatitis C haben als Frauen. Trotzdem gibt es nicht die Universallösung, daher sehen wir häufig viele junge Patienten, die die Ansteckbarkeit als Hauptmotivation für die Behandlung dieser Infektion sehen. Da nach erfolgreicher Behandlung diese ausheilt und dann kein Thema mehr darstellt.

Scheelis : Ich habe durch eine Bluttransfusion Hepatitis C bekommen. Das ist zweifelsfrei bewiesen. Unser Enkel ist 3 Monate. Ich bin sehr gerührt, wenn ich den Kleinen halten darf. Manchmal muss ich sogar weinen. Gefährde ich meinen Enkel dadurch? Meine Tochter ist dann immer sehr angespannt, aber sie lässt mich wenigstens. Ich möchte ihr Sicherheit verschaffen, was eine mögliche Infektion anbelangt.

DR. HINRICHSEN: Hier können wir eine einfache Antwort geben. Bei Alltagskontakten (Küssen, Essen vom selben Teller, Trinken aus demselben Glas oder gemeinsames Spielen) kann man Hepatitis C nicht übertragen. Es ist auf der anderen Seite bekannt, dass gerade junge Mütter ihre minderjährigen Kinder vor allen Dingen aus der Umwelt schützen möchten. Man kann sicher sagen, dass man das Enkelkind nicht ansteckt. Ein gutes Argument hierfür ist die bekannte Tatsache, dass nur 5 % aller Kinder durch ihre Mütter, die angesteckt sind mit Hepatitis C, im Rahmen der Schwangerschaft infiziert werden. Dieses Argument hilft häufig, Ängste abzubauen.

Delia : Woher kommt es, dass immer mehr Untergruppen bekannt werden. Ich erinnere mich dass es früher um Hepatitis ging. Mehr nicht. Jetzt gibt es jeweils Buchstaben dazu. Wie findet man so etwas heraus, also wie kommen Forscher darauf?

DR. HINRICHSEN: Hepatitis bedeutet nur Leberentzündung. Eine Ursache für die Leberentzündung ist die Ansteckung mit Viren. Im Laufe der Jahre hat man viele Viren entdeckt, die eine Leberentzündung hervorrufen können. Begonnen hat das 1963 mit dem Hepatitis B Virus, dann kam 1972 das Hepatitis A Virus hinzu. Im Laufe der letzten 20 Jahre wurden noch drei weitere Erreger einer Leberentzündung entdeckt, nämlich Hepatitis C, D und E. Seit mehr als 10 Jahren ist kein neuer Buchstabe hinzugekommen, so dass wir jetzt von fünf verschiedenen Viren ausgehen, die eine klassische Leberentzündung hervorrufen. Wichtig ist hierbei, dass Hepatitis A und E über verunreinigte Speisen oder Flüssigkeiten übertragen werden, während Hepatitis B, C und D im Wesentlichen über Blut oder Blutprodukte oder durch Geschlechtsverkehr übertragen werden können. Allen Viren ist es gemeinsam, dass sie eine akute Leberentzündung, eine so genannte Gelbsucht, hervorrufen können.

anonym : Als ich mit der Diagnose konfrontiert wurde: HCV waren wir anfangs sehr genau und haben extrem darauf geachtet z.B. keine gemeinsame Nagelfeile zu benutzen etc. Aber so mit der Zeit ist das weniger geworden. Ich habe das Gefühl, wir müssten wieder vorsichtiger sein, besonders die Kinder. Wie kann ich ihnen das klar machen, ohne meinen Mann zu verletzten und die Kinder von ihrem Vater fern zu halten?

DR. HINRICHSEN: Man kann davon ausgehen, dass Infektionen bei Alltagskontakten im gemeinsamen Haushaltes extrem selten sind. Es gibt jedoch ein paar Ausnahmen, die innerhalb der Familie beachtet werden sollten: 1. Das Meiden des gemeinsamen Nutzens von Zahnbürsten, 2. das gemeinsame Nutzen von Nassrasierern. Bei diesen "Instrumenten" besteht aufgrund von Zahnfleichbluten oder Verletzungen die direkte Gefahr einer Übertragung von Blutbestandteilen. Auf der anderen Seite sollte das gemeinsame Benutzen der Nagelfeile kein Thema sein, da hierbei ja in der Regel auch keine Verletzung mit Blut besteht. Die oberste Gesundheitsbehörde in Deutschland (das Robert-Koch-Institut) geht sogar soweit, dass bei einer langjährigen Beziehung nicht einmal zum Gebrauch von Kondomen beim Geschlechtsverkehr geraten, weil die Übertragungsrate auch hierbei als sehr niedrig anzusetzen ist.

M-Freiby : Ist für die Bestimmung einer Hepatitis-Erkrankung eine Gewebeentnahme nötig? Wenn so eine Entnahme vorgeschlagen wird, woran denkt der Arzt dabei (welche anderen Krankheiten)?

DR. HINRICHSEN: Für die Diagnosestellung einer Hepatitis reicht häufig erstmal eine Blutuntersuchung aus. Da eine Hepatitis durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden kann, Viren Hepatitis A - E sind nur eine von vielen Ursachen, ist es in einigen Fällen notwendig, tatsächlich eine Gewebeprobe der Leber zu erhalten. Je nach Verfügbarkeit wird diese Untersuchung sowohl ambulant als auch im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthaltes durchgeführt. Hierbei geht es darum, herauszufinden, wie schwer die Leber bereits durch eine Hepatitis geschädigt worden ist. Im Rahmen einer Leberentzündung bildet die Leber Narbengewebe (eine so genannte Fibrose), die durch die Gewebeprobe in verschiedene Stadien eingeteilt werden kann. Hier aus kann der Arzt Hinweise für die Prognose der Lebererkrankung für den einzelnen Patienten ziehen. Manchmal wird die Leberbiopsie (Gewebeprobeentnahme) auch durchgeführt, um überhaupt festzustellen, was die Ursache der Leberentzündung ist. Neben den Virusinfektionen gibt es natürlich auch andere häufige Ursache, wie toxische (giftige) Lebernentzündungen, die durch Alkohol oder Medikament hervorgerufen werden können. Daneben gibt es Rheumaerkrankungen der Leber oder auch angeborene Stoffwechsel- oder Speicherkrankheit, wie z. B. die Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) . Da es sehr viele Ursache von Leberentzündungen gibt, gibt es ja auch den Leberspezialisten (Hepatologen), der sich allein mit den verschiedenen Ursachen einer Lebererkrankung beschäftigt. Zusammengefasst dient die Gewebeprobeentnahme sowohl der Ursachenforschung als auch der Feststellung der bereits eingetretenen Leberschädigung (Fibrosestadium).

Kuwan : Wir arbeiten bei uns auf der Dialysestation mit doppelten und dreifachen Handschuhen. Daran gewöhnt man sich. Aber in den vergangenen 20 Jahren hatten wir nicht einen (!) Infektionsfall. Ich habe seit einiger Zeit Ekzeme zwischen den Fingern und würde gern auf die Handschuhe verzichten. Ist das verantwortbar?

DR. HINRICHSEN: Früher war die Übertragung von Hepatitis B und C an der Dialyse häufig. Am häufigsten war jedoch die Übertragung bei Patienten über die notwendigen Blutprodukte. Seitdem diese gezielt auf Hepatitiserreger getestet werden, sind Übertragungen bei Dialysepatienten sehr selten geworden. Trotzdem gibt es immer wieder in einzelnen Dialyseeinrichtungen Ausbrüche von Heptatitisinfektionen. Hierbei hat sich gezeigt, dass es tatsächlich zu einer Übertragung von Patient zu Patient über das Personal gekommen ist. Das hat dazu geführt, dass strikte Hygienemaßnahmen geschaffen worden sind, um diese Übertragungen zu vermeiden. Es mag bei heutiger Sicht bei nur noch wenigen infizierten Patienten nicht notwendig erscheinen, diese Maßnahmen fortzuführen aber neben den Hepatitisinfektionen können natürlich auch noch zahlreiche andere, nicht so einfach zu entdeckende, Infektionen bei Dialysepatienten weitergegeben werden. Ich nenne hier nur einmal MRSA-Erreger. Daher wird es nicht nur in der Dialyse, sondern auch in Operationssälen oder auch auf der normalen Station unerlässlich sein, entsprechende Hygienestandards durch Tragen von Handschuhen einzuhalten.

M. Lödige : Sehr geehrter Herr Dr. Hinrichsen, ich bin seit über 30 Jahren mit Hep.C Gen. 1b infiziert und habe bereits einen erfolglosen Therapieversuch hinter mir.(Slow Responser). Trotz der langen Dauer meiner Infektion halten sich meine Leberschäden noch in Grenzen, leichtgradige Fibrose und Leberverfettung und Leberwerte zwar erhöht aber immer nur im zweistelligen Bereich. Jetzt plane ich in Kürze mit der Trippel zu starten bin aber noch unschlüssig mit welchem Medikament. Habe ich als Slow Resp. die Möglichkeit einer verkürzten Therapie mit Boceprevir? Würde es ihrer Meinung nach Sinn machen ein Lead in mit Ribavirin durchzuführen? Meine Virenlast lag zuletzt bei 10 Mio. I/UL hoch replikativ und ich möchte diesmal einen optimalen Start in die Therapie haben. Mit freundlichen Grüßen Monika Lödige

DR. HINRICHSEN: Für Patienten, die bereits einmal eine Hepatitis C Therapie durchgeführt haben und nicht geheilt werden konnten, steht eine Verkürzung der Therapiedauer derzeit noch nicht zur Verfügung. Auch in Triple-Therapie mit Boceprevir werden die Patienten für 48 Wochen behandelt werden müssen. D. h. die erste Frage, ob eine Verkürzung der Behandlung möglich ist, möchte ich zum jetzigen Zeitpunkt verneinen. Allerdings haben gerade Patienten, die auf die Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin langsam aber doch komplett angesprochen haben, hohe Chancen, mit der modernen Triple-Therapie geheilt zu werden. Im Moment sieht es so aus, dass eine Vorbehandlung mit Ribavirin, wie wir es vor einigen Jahren wissenschaftlich untersucht haben, keinen zusätzlichen Gewinn bringt. Ob nun eine Therapie mit Boceprevir oder Telaprevir durchgeführt werden sollte, sollte mit Ihrem behandelnden Arzt in Ruhe abgewogen werden. Boceprevir hat jedoch bereits gerade jetzt in Deutschland seine Zulassung erhalten. Telaprevir wird erst in Kürze folgen. Die moderne Triple-Therapie führt zu erstaunlich rasanten Abfällen der Viruslast bereits innerhalb der ersten vier Wochen der Therapie. Es ist gar nicht selten, dass trotz einer Ausgangsviruslast von 10 Mio. Einheiten nach vier Wochen Behandlung kein Virus mehr im Blut nachzuweisen ist. Das führt natürlich auch dazu, dass die moderne Triple-Therapie bei Genotyp 1b eine Heilungschance von 75 bis 80 % hat.

Klugmann : Jetzt gibt es diese neue Therapie, die aus 3 Komplexen besteht. Fängt man da gleich mit an, oder erst, wenn die herkömmliche Standard-Behandlung nicht wirkt? Wie reagiert mein Arzt, wenn ich das ins Gespräch bringe und ich evtl. mehr weiß, als er. Bin in einer super SH-Gruppe.

DR. HINRICHSEN: Die neue Dreifachtherapie gilt nur für Patienten, die mit einer Genotyp 1 Infektion 1a oder 1b infiziert sind. Für Patienten mit Genotyp 2, 3 und 4 bleibt es natürlich bei bisherigen Standardtherapie. Es ist uns Experten allen klar, dass viele Ärzte noch nicht von der modernen Dreifachtherapie gehört haben. Daher finden derzeit viele Fortbildungsveranstaltungen statt. Aber auch die Leitlinie zur Behandlung der Hepatitis C wird entsprechend angepasst. Aufgrund der hohen Erfolgsrate der Dreifach- gegenüber der Zweifach-Therapie sollte für jeden Patienten, der für die Dreifachtherapie geeignet ist, diese ab sofort auch durchgeführt werden. Es gibt aber einige Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen oder Begleitmedikamenten oder aber auch einer fehlenden Bereitschaft dreimal täglich, exakt alle acht Stunden ein Medikament einnehmen zu wollen, diese Therapie nicht durchzuführen. Ein Beispiel sind z. B. Patienten, die so genannte Benzodiazepine (valiumartige Medikamente) bekommen, da diese Medikamente hochgefährlich mit den neuen Proteaseinhibitoren interagieren. Daher ist es für jeden einzelnen Patienten unumgänglich, dass vor Einleitung einer Dreifachtherapie sowohl Nutzen als auch individuelle Risiken durch Exerten abgeklärt sind.

Lu_Goldberg : Führt die Triple-Therapie nur zu Verbesserung des Krankheitsverlaufes oder kann ich auch auf Heilung hoffen?

DR. HINRICHSEN: Das ist für mich eine einfach zu beantwortende Frage. Anders als bei allen anderen Virusinfektionen kann man Hepatitis C tatsächlich heilen. Da das Virus nicht in den Zellkern und somit in das Erbgut des Menschen übergeht, sondern nur in der Zellflüssigkeit sich vermehrt, kann durch eine Behandlung das Virus "ausgerottet" werden. Wenn nach einer Behandlung mehr als ein halbes Jahr danach Hepatitis C nicht mehr nachzuweisen ist, dann ist dieses Ziel der Ausheilung erreicht. Der medizinische Fachbegriff hierfür heißt: Sustained Virological Response (SVR). Um zu verdeutlichen, dass es wirklich zu einer Heilung gekommen ist, kann man als Beispiel zeigen, dass Organe von solchen Patienten mit SVR, die zur Organspende freigegeben worden sind, bei dem Empfänger dann nicht mehr zu einer Hepatitis C führen. Anders wäre es bei der Hepatitis B, wo selbst 20 Jahre nach ausgeheilter Infektion ein solches Organ bei einem transplantierten Patienten wieder zu einer Reaktivierung der Infektion führen kann.

anonym : Welcher Proteasehemmer (Telaprevir oder Boceprevir) ist bei Zirrhose (Child A) am ehesten erfolgsversprechend und wie lange sollte da mit 3 Medikamanten therapiert werden ?

DR. HINRICHSEN: Es gibt noch keinen Kopf-an-Kopf-Vergleich von Trelaprevir und Boceprevir. Somit kann die Frage nicht beantwortet werden, ob eine der beiden Substanzen bei einer Leberzirrhose besser wirkt. Obwohl die Leberzirrhose ein negativer Faktor für das Ansprechen auf die Dreifachtherapie darstellt, ist es in den großen Zulassungsstudien gelungen, trotzdem bei sicher mehr als 30 %, teilweise sogar mehr als 50 %, teilweise bis 60 % eine Heilung zu erreichen. Für Patienten mit einer Leberzirrhose gilt jedoch, dass eine verkürzte Therapie mit 24 Wochen nicht ausreichend ist. Für Boceprevir haben wir bereits eine Zulassung in Deutschland, die bei der Leberzirrhose eine Behandlungsdauer von 48 Wochen vorsieht. Ich gehe davon aus, dass die Zulassung von Telaprevir, die ebenfalls in Kürze ansteht, ähnlich sein wird, da in den USA die Zulassung bei Leberzirrhose ebenfalls für 48 Wochen gegeben ist. Boceprevir wird nach einer vierwöchigen Vorbehandlung mit Interferon und Ribavirin für die gesamte Therapiedauer von dann noch 44 Wochen gegeben. Telaprevir unterscheidet sich demgegenüber, indem es bei allen Patienten nur in den ersten 12 Wochen der Behandlung verabreicht wird.

bella : Bringt unter der Triple-Therapie eine erhöhte Ribavirin-Dosierung einen zusätzlichen Nutzen ?

DR. HINRICHSEN: Nein. Es ist eher sogar so, dass man Ribavirin im Verlauf der Dreifachtherapie reduzieren muss, da beide neuen Proteaseinhibitoren die Wirkung des Ribavirins auf das Blutbild (Anämie) verstärken, während unter der Zweifachtherapie nur ein Viertel der Patienten eine schwere Blutarmut entwickelte, wird dies unter der Dreifachtherapie in bis zu der Hälfte der Fälle beobachtet. Da man die modernen Proteaseinhibitoren wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung nicht reduzieren darf, bleibt zur Behandlung der Anämie nur Ribavirinreduktion übrig. Das Gute aber ist, dass in den wissenschaftlichen Studien gezeigt werden konnte, dass die notwendige Dosisreduktion des Ribavirins keine schlechteren Heilungsraten hervorruft.

HansK : Hallo, stimmt es das bei der Triple Therapie Schwierigkeiten mit Blutarmut gibt und das EPO bei dieser Therapie nicht verordnet werden darf ?

DR. HINRICHSEN: Was die Häufigkeit der Blutarmut angeht, verweise ich auf die vorangegangen Frage. EPO oder Erythropoitin ist tatsächlich nicht bei der Behandlung der Hepatitis C zugelassen. Alle Studien, die mit dem neuen Proteaseinhibitor Telaprevir durchgeführt worden sind, wurden auch ohne Gabe von EPO durchgeführt. Allein die Dosisreduktion des Ribavirins hat ausgereicht, die Blutarmut zu beherrschen. In den Studien mit Boceprevir haben zwar viele Patienten - gerade in Amerika - EPO erhalten. Aber auch in diesen Studien konnte gezeigt werden, dass der gleiche Effekt durch die Dosisredukon von Ribavirin erreicht werden kann und alle Patienten die gleichen Heilungsraten aufwiesen. Im absoluten Einzelfall, z. B. einer weit fortgeschrittenen Leberzirrhose oder einer angeborenen Blutbildungsstörung wird man unter Umständen doch nicht umhinkommen, einmal EPO zu verabreichen.

hella : habe eine 12w standardtherapie innerhalb einer studie mitgemacht, diese nach 12w abgebrochen, da noch 39 viren nachgewiesen wurden und keine verlängerung nach 48w möglich war. ich bin 58 jahre, fibrose II und entzündungsgrad II, hcv seit 40 jahren und beabsichtige nochmals mit einer triple-therapie zu starten. meine frage ist, ob die beiden neuen medikamente für mich infrage kommen oder ob ich noch auf andere z.b. interferonfreie therapie warten soll, da ich durchs interferon einige psych.probleme hatte, desweiteren eine leichte kopfhautpsoriasis und ausserdem copd II. was empfehlen sie mir? vielen dank im voraus und herzliche grüsse hella

DR. HINRICHSEN: Außerhalb von klinischen Studien wird in den nächsten drei Jahren mit der Dreifachtherapie bestehend aus PEG-Interferon, Ribavirin und Boceprevir oder Trelaprevir möglich sein. Da Sie auf die erste virale Therapie relativ gut angesprochen haben, wäre die Chance durch die Dreifachtherapie gegeben, eine Heilung zu erreichen. Die Chance würde sicherlich über 50 % liegen. Sie berichten jedoch auch über relevante Nebenwirkungen während der ersten Interferontherapie. Die Schuppenflechte im Kopfbereich ist natürlich ein relatives Problem mit dem Interferon. Hier sollte vor allem auf eine enge Kooperation mit einem Hautarzt geachtet werden, damit es unter der Dreifachtherapie nicht zu einem Aufblühen der Schuppenflechte kommt. Aus dem Bauch heraus würde ich in diesem Fall eine Behandlung mit Boceprevir dem Trelaprevir vorziehen, da dieses eigene Hautnebenwirkungen hervorrufen kann. Die chronische Atemwegserkrankung stellt generell ein Problem dar, da es ja während der Hepatitistherapie zu einer Blutarmut kommt, was die Sauerstoffversorgung der Organe sicherlich verschlechtert. Diese Nebenwirkung ist im Wesentlichen auf das Ribavirin zurückzuführen, welches auch in den experimentellen interferonfreien Therapieregimen gegeben werden muss. Sollte eine Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie mit interferonfreien Regimen für Sie nicht möglich sein, wäre meines Erachtens eine antivirale Dreifachtherapie bei Ihnen möglich und gerade jetzt im Alter von noch 58 Jahren sinnvoll, denn sollten noch einige Jahre abgewartet werden, spielen das höhere Lebensalter und die sich möglicherweise verschlechternde Lungenerkrankung eine noch größere Rolle. Als letztes möchte ich die Angst vor erneuten psychischen Problemen nehmen. Da diese bei Ihnen ja im Vorfeld bekannt sind, kann bereits durch eine vorbeugende Behandlung (Prophylaxe) diesem Problem entgegengewirkt werden. Da Sie sehr erfahren zu sein scheinen, würde ich mich an Ihrer Stelle mit Ihrem behandelnden Spezialisten in naher Zukunft eimal zusammensetzen und das Für und Wider einer modernen Dreifachtherapie gegenüber einer möglich interferonfreien Therapie in vier bis fünf Jahren abzuwägen.

hepatitis-c-forum.de: Sehr geehrter Herr Prof. Hinrichsen, Frage des hepatitis-c-forum.de Angenommen, die Therapie würde nicht erfolgreich verlaufen ? wie geht es dann weiter? Gemäß den bisherigen Veröffentlichungen entstehen durch den Selektionsprozeß i.d.R. mutante Virenstämme, die sich im Laufe von Monaten (bis etwa 2 Jahren) wieder zum dominanten ursprünglichen Wildtyp zurückbilden. - Wäre dann eine Re-Therapie mit einem anderen Proteasehemmer möglich oder sind die Erfolgsaussichten dann Ihrer Meinung nach wegen der o.g. Resistenzbildung und/oder der bestehenden Kreuzresistenz bei den Proteasehemmern untereinander zu gering? - Wie schätzen sie dann den Chance bei einer Quadruple-Therapie ein (Protease- plus Polymerasehemmer plus IFN/RBV)? Vielen Dank im Voraus! Thomas Freise

DR. HINRICHSEN: Lieber Herr Freise, Sie legen den Finger in die Wunde. Wir wissen natürlich, dass wenn die neue Dreifachtherapie nicht erfolgreich verläuft, auf alle Fälle Resistenzmutationen auftreten. Diese Resistenzmutationen betreffen dann nicht nur den eingesetzen Proteasehemmer, sondern die Proteasehemmer der nächsten Generation. Es gibt keine größeren Studien bei Patienten, die eine Resitenzmutation entwickelt haben, die dann erneut mit einer Dreifachtherapie mit einem Proteasehemmer behandelt worden sind. Daher wissen wir noch nicht, ob diese Patienten dann schlechtere Chancen auf Heilung haben. Aus mehreren wissenschaftlichen Arbeiten ist jedoch ersichtlich, dass die Resistenzmutationen im Verlauf der Zeit (ca. zwei Jahre) wieder aus dem Blut der Patienten verschwinden. Es gibt allerdings in der Entwicklung bereits Proteasehemmer, die keine Kreuzresistenz aufweisen. Und es gibt natürlich auch noch andere antivirale Substanzen, wie Polymerasehemmer oder NS-5A-Hemmer, die ebenfalls keine Kreuzresistenz aufweisen. Daher wäre im Rahmen einer Quadruple-Therapie die Resistenzmutation gegen der Proteasehemmer wahrscheinlich nicht mehr als so dramatisch einzustufen. Die größte Gefahr würde ich im Moment eher in einer Resistenzentwicklung bei der Triple-Therapie sehen, wenn bereits innerhalb des nächsten Jahres eine erneute Dreifachtherap mit einem Proteasehemmer aus der gleichen Kategorie begonnen würde.

WED : Ich habe stark schwankendes gewicht, weil ich es immer nicht durchhalte diszipliniert zu essen. Deshalb wird Ribavirin immer an mein aktuelles Gewicht angepasst. Es wäre sicherlich einfacher, wenn die Medikamente davon nicht abhängig sind. So was gibt es ja auch. Wie ist das bei der neuen 3fach-Behandlung?

DR. HINRICHSEN: Generell wird Ribavirin auch bei der neuen Dreifachtherapie körpergewichtsbezogen dosiert. Allerdings wird es genauso wie bei der letzten Zweifachtherapie nur an das Körpergewicht zu Therapiebeginn angepasst. Eine Anpassung der Ribavirindosis an das aktuelle Körpergewicht unter laufender Therapie ist in der Regel nicht notwendig. Die Dosisanpassung unter der Therapie richtet sich eigentlich nur nach der Nebenwirkung der Blutarmut. Da der Proteasehemmer die Blutarmut verstärkt, muss die Dosis des Ribavirins häufig aufgrund der Blutarmut reduziert werden.

Head : Wie entsteht Narbengewebe? Die Haut verheilt ja wieder wie original. Warum geht das bei der Leber nicht auch so?

DR. HINRICHSEN: Wenn ich eine akute Leberschädigung, z. B. eine akute Virus Hepatitis A oder eine "leichte" Knollenblätterpilsvergiftung habe, kommt es wie bei der Haut, wie bei Verbrennungen, zunächst zu einer schweren Schädigung. Fällt die Ursache dann wieder weg, kann auch die Leber wieder folgenlos abheilen. So kann ich auch die halbe Leber wegschneiden, z. B. um sie einem Angehörigen, z. B. einem Kind, zu transplantieren. Diese gesunde Leber wächst dann sowohl beim Empfänger als auch beim Spender wieder nach. Habe ich jedoch eine chronische Leberschädigung, wo Tag für Tag, Woche pro Woche, Monat für Monat, Jahr für Jahr die Leber einer Schädigung ausgesetzt wird, kann sich die Leber nicht vollständig erholen. In diesem Fall entwickelt sich in der Leber Narbengewebe, welches die Funktion der Leber beeinträchtigt. Man muss sich das etwa so vorstellen, als wenn in New York, wo alle Straßen senkrecht zueinander laufen, das World Trade Center zusammenbricht und diese Fläche nicht wieder durch Straßen ersetzt wird, sondern einen großen Platz. Dann staut sich davor und dahinter der gesamte Verkehr. So ähnlich ist es in der Leber, wenn durch Narbengewebe der Blutzu- und -abfluss gestört wird. Wenn man die Leber auf einer glatten Fläche ausbreiten würde (zweidimensional) dann würde die menschliche Leber die Größe von neun Fußballfeldern haben. Wenn man das alles in das kleine zwei Kilo Organ durch Faltungen zusammenpackt, wird klar, was eine solche Narbe für Schäden in der Leber hervorrufen kann.

Atilla : Welche Rolle spielt die Vernarbung bei der Perspektive der Erkrankung?

DR. HINRICHSEN: Wenn eine chronische Leberschädigung vorliegt, setzt der Prozess der Vernarbung ein (siehe auch Antwort der vorangegangenen Frage). Die Vernarbung wird anhand der Gewebeprobe oder durch moderne Ultraschallverfahren (Elastographie, z. B. Fibroscan) ermittelt. Insgesamt haben wir je nach Einteilung vier bis sechs Grade der Vernarbung, so genannte Fibrosestadien. Das höchste Stadium bezeichnet man als narbige Leberschrumpfung oder Leberzirrhose. Es ist für den einzelnen Patienten sehr wichtig zu wissen, welcher Grad der Leberschädigung vorliegt, da bei einer Leberzirrhose eine hohes Risiko besteht, einen Leberkrebs oder ein Leberversagen zu entwickeln. Wenn eine Leberfibrose weniger als zweiten Grades vorliegt, besteht nach derzeitigem Kenntnisstand zumindest kein Risiko, in den nächsten fünf bis zehn Jahren schwere Folgen der Leberentzündung zu erreichen.

Angermeier : Gibt es in irgend einem Land Einreisebeschränkungen, wenn man mit Hepatitis C infiziert ist?

DR. HINRICHSEN: Nein, mir ist kein Land bekannt, das Hepatitis C infizierte Patienten nicht einreisen lässt. In der industrialisierten Europa und Nordamerika ist Hepatitis C eine sehr häufige Erkrankung, bei 0,5 % in der Bevölkerung. Dann müsste man für sehr viele Menschen Einreiseverbote erstellen. Allerdings gibt es Einschränkungen für Menschen, die dauerhafte Aufenthaltserlaubnisse haben wollen. Vor allen Dingen in den USA und Kanada. Schüler die ein College dort besuchen wollen oder Menschen, die dorthin auswandern wollen, müssen zum Teil Bescheinigungen vorlegen, dass sie nicht an infektiösen Erkrankungen leiden. Das kann im Einzelfall schon ein Problem darstellen, eine solche Einreisegenehmigung zu erhalten. Für Urlaubsreisen gilt das selbstverständlich nicht. Da ich aber kein Rechtsexperte bin, sollte man sich selbstverständlich bei den entsprechenden Botschaften vor Auswanderungen beraten lassen.

Geronimo : Lohnt es sich, eine Triple Therapie mit Boceprevir oder Telaprevir anzufangen?

DR. HINRICHSEN: Es lohnt sich immer! Allerdings sollte für den Einzelfall eine Abwägung von Nutzen und Risiken vor Einleitung einer solchen Therapie erfolgen.

Mehlose : Mein bester Freund ist Pharmavertreter und ich erfahre interessante Dinge von ihm, bevor die allgemein bekannt sind. Er erzählt mir von einem Kongress auf dem es eine Behandlungsmöglichkeit für Hepatitispatienten vorgestellt wurde. Es geht um die sogen. Tripletherapie. Wofür steht diese Therapie? Sie soll demnächst zur Verfügung stehen und soll eine enorme Verbesserung bedeuten. Kann ich davon ausgehen, dass mein Arzt darüber bescheid weiß?

DR. HINRICHSEN: Es ist richtig, dass gerade in diesem Monat die Tripletherapie für die Hepatitis C auch in Deutschland zugelassen wird. Neben den bereits bisher zur Verfügung stehenden Medikamenten PEG-Interferon und Ribavirin wird jetzt noch eine direkt gegen das Hepatitis C wirkende Substanz, ein so genannter Proteaseinhibitor hinzugefügt. Dadurch verbessern sich die Heilungsraten von 50 % auf 75 bis 80 % bei der Hepatitis C. In vielen Fällen kann darüber hinaus auch die Therapiedauer von 48 Wochen auf 24 Wochen (28 Wochen bei Boceprevir) verkürzt werden. Allerdings gilt diese neue Therapie nur für Patienten, die mit dem Hepatitis C Subtyp 1a oder 1b infiziert sind, da die neuen Proteaseinhibitoren nicht gegen andere Genotypen (2 bis 6) wirksam sind. Wie bei allen neuen Therapieformen ist es so, dass zunächst die Experten über diese neue Therapie informiert sind und sich erst im Laufe der Zeit dieses Wissen auch zu anderen Fach- oder Hausärzten weiter verbreitet. Man kann nicht alle Ärzte innerhalb von wenigen Wochen in alle neuen Behandlungsverfahren aller Erkrankungen ausbilden. Ich rate daher zum jetzigen Zeitpunkt bei entsprechendem Behandlungsbedarf sich mit einem niedergelassenen Experten oder einem behandelnden Zentrum (z. B. Uniklinik) in Verbindung zu setzen, um zu prüfen, ob eine solche Therapie durchgeführt werden kann.

PetiKruse : Behandlung mit Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin war leider nicht erfolgreich. Was ist mit diesem neuen Virustatikum Boceprevier (ich glaube es gibt noch eine weitere neue Substanz!). Kann das erfolgreich sein bei mir, wenn die ersterwähnte Behandlung nicht den gewünschten Erfolg gezeigt hat?

DR. HINRICHSEN: Boceprevir ist gerade zugelassen worden in Deutschland. Trlaprevir wird in den nächsten Wochen / wenigen Monaten ebenfalls zugelassen werden. Ob eine Behandlung mit der Dreifachtherapie erfolgversprechend ist, hängt bei vorbehandeldten Patienten sehr davon ab, wie die Ersttherapie gelaufen ist. Habe ich auf die erste Therapie mit einem Abfall der Viruslast unter die Nachweisgrenze reagiert und ist es nach Beendigung der Behandlung zu einem Wiederauftreten des Virus gekommen (ein so genannter Relapse), dann habe ich mit der Dreifachtherapie eine Chance von ca. 80 % geheilt zu werden. Auch bei Patienten, die einen Abfall der Viruslast unter der Therapie aufwiesen aber dann nie das Virus unter der Therapie verloren haben (partielle Responder), profitieren in mehr als der Hälfte der Fälle von einer neuen Dreifachtherapie. Patienten, die mit Ihrer Viruslast unter der Kombinationstherapie gar nicht oder nur minimal abgefallen sind (Null-Responder) profitieren seltener von einer Dreifachtherapie. Diese Gruppe von Patienten wurde bisher nur in Behandlungsregimen mit Trelaprevir geprüft und hier konnten ca. 30 % der Patienten geheilt werden. In den Zulassungsstudien mit Boceprevir waren diese Patienten von vornherein ausgeschlossen. Allerdings dürfen diese Patienten - entsprechend dem Zulassungstext - auch mit einer Boceprevir Dreifachtherapie behandelt werden. Zusammengefasst ist es also wichtig zu wissen, wie ich auf die erste Therapie angesprochen habe, um Rückschlüsse ziehen zu können, wie hoch meine Chancen durch eine Dreifachtherapie sind.

Talai : Ab wann wird eine Hepatitis C gefährlich und daraus entstehen weitere Krankheiten?

DR. HINRICHSEN: Letztendlich ist die Hepatitis C von dem Moment an gefährlich, wo sie in den Körper kommt. Es ist sehr häufig (über 70 %), dass die Hepatitis C nicht spontan ausheilt, sondern chronisch wird. Kann sie dann nicht behandelt werden, kann diese Erkrankung im Verlauf von Jahrzehnten zur narbigen Leberschrumpfung oder Leberzirrhose oder Leberkrebs führen. Wenn wir also die Leber alleine betrachten, dauert es in der Regel Jahrzehnte, bis es zu einer gefährlichen Schädigung kommt. Die Hepatitis C macht aber auch außerhalb der Leber Symptome oder Organschäden. So berichten sehr viele Patienten über eine allgemeine Abgeschlagenheit und Müdigkeit, ein so genanntes Fatique-Syndrom, was die Lebensqualität erheblich einschränken kann. In seltenen Fällen können auch die Nieren bis hin zur Dialysepflichtigkeit (künstliche Blutwäsche) geschädigt werden oder es kann eine Entzündung der Blutgefäße (Vaskulitis) auftreten, die vor allem an den Beinen zu schwerwiegenden Komplikationen - wie schlecht heilenden Wunden - führen kann. Bei manchen Patienten entstehen darüber hinaus durch so genannte Kryogloboline Gelenkentzündungen, die wie ein Gelenkrheuma (Arthritis) verlaufen. Aus all diesen Gründen haben die nationalen und internationalen Fachgesellschaften festgelegt, dass allein die Tatsache, dass ein Hepatitis C Virusinfektion vorliegt, Grund genug ist, zu prüfen, ob eine Behandlung der Hepatits C, die das Ziel der Heilung hat, möglich ist.

DR. HINRICHSEN: Ich danke Ihnen allen für die rege Teilnahme an dieser Sprechstunde und die vielen interessanten Fragen und wünsche Ihnen noch einen schönen Abend! Ich hoffe, dass meine Antworten denjenigen, die sie gestellt haben, auch geholfen haben.



Ende der Sprechstunde.