Cholesterin - Zu hohe Cholesterinwerte, bin ich ein Hochrisikopatient?

Prof. Dr.med. Gerald Klose
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser,
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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28277 Bremen

Tel.: 0421 6969 300
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Schwerpunkte

• Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für
• Herz- und Kreislauferkrankungen
• Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene
• genetische Beratung
 
 
 Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
 Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Cholesterin - Zu hohe Cholesterinwerte, bin ich ein Hochrisikopatient?

PROF. DR. KLOSE: Wir beginnen um 19 Uhr.

Jussuf: Gibt es einen Unterschied zwischen Cholesterin und Cholesterol?

PROF. DR. KLOSE: Nein, das ist die gleiche Bezeichnung für die chemische Substanz. Und zwar wird Cholesterin in unserem Sprachraum verwandt, während Cholesterol im englischsprachigen Raum benutzt wird und in den neuen Bundesländern.

Niebuhr: Was sagt ein erhöhter Cholesterinspiegel in Verbindung mit Bluthochdruck über mein Risiko aus?

PROF. DR. KLOSE: Das weist auf zwei Risikofaktoren hin. Das Ausmaß der Risikoerhöhung ergibt sich aus dem Ausmaß der eventuell vorliegenden LDL-Cholesterinerhöhung und dem Ausmaß der Blutdruckerhöhung. Weiterhin spielen Alter und Geschlecht sowie Zigarettenrauchen oder Nikotinabstinenz eine Rolle für die Risikobewertung. Es gibt Algorithmen für eine halbquantitative Risikoeinschätzung mit den angesprochenen Variablen über das Internet. Hierzu gehört beispielsweise die Anschrift www.procam.de

Augenthaler: Seit rund 6 Monaten bin ich auf einer Cholesterinsenker-Therapie. Da stellt sich mir die Frage, ob ich das bis an meine Lebensende so weitergehen soll? Kriegt mein Körper die Cholesterinproduktion irgendwann wieder in den Griff, oder passiert das Gegenteil, dass der Körper eine gesunde eigene Produktion verlernt?

PROF. DR. KLOSE: Der Grund für eine Behandlung mit cholesterinsenkenden Medikamenten liegt in der Vorbeugung von Komplikationen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, vor allem der koronaren Herzkrankheit oder dem Herzinfarkt. Die Dauer der cholesterinsenkenden Therapie hängt von der Möglichkeit oder der Wahrscheinlichkeit einer solchen Erkrankung ab. Wenn beispielsweise eine Cholesterinsenker-Therapie nach einem durchgemachten Herzinfarkt verordnet wurde, wird eine solche Therapie im Laufe Ihres Lebens bestehen bleiben, aber nach den jeweiligen zukünftigen wissenschaftlichen Erkenntnissen optimiert werden. Wenn eine cholesterinsenkende Therapie ohne bisher durchgemachte Zeichen von Artherosklerose angesetzt worden ist, wird sich die Therapie danach richten, welche Risiken bei Ihnen noch vorliegen und wie lange diese bestehen bleiben. Eine cholesterinsenkende Therapie hat sich in allen Altersgruppen - auch in hohem Alter - als sicher erwiesen. Die cholesterinsenkende Therapie verändert den normalen Cholesterinstoffwechsel nur so lange, wie sie angewandt wird.

Pötter: Wie geht das eigentlich, wenn man Tabletten nimmt gegen zu hohes Cholesterin? Was bewirken die?

PROF. DR. KLOSE: Tabletten zur Senkung erhöhter Cholesterinspiegel haben unterschiedliche Angriffspunkte im Stoffwechsel. Die inzwischen am häufigsten zur Cholesterinsenkung eingesetzte Medikamentengruppe der Statine hemmt ein Enzym, das für die zelleigene Synthese von Cholesterin verantwortlich ist. Mit dem Absinken der Cholesterinkonzentration in der Zelle - vor allem in den Leberzellen - holt sich der Körper über vermehrte, so genannte Rezeptoren, mehr Cholesterin aus dem Blut. Ein anderer wichtiger Wirkstoff zur Cholesterinsenkung hemmt die Aufnahme von Cholesterin und Gallensäuren aus dem Darm. Man nennt diese Medikamente Cholesterin-Resorbtions-Hemmer. Seltener werden Medikamente angewandt, die über eine Bindung der Gallensäuren im Darm zu einer verminderten Aufnahme von Cholesterin führen. Weitere Wirkstoffe wirken nicht nur auf Cholesterin, sondern auch auf Triglyceride. Diese Medikamentengruppe wird als Fibrate bezeichnet. Sie sind den Statinen im Nutzen der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankung in wissenschaftlichen Studien aber unterlegen.

I_Spock: Statine geifen ja in irgendeinen Produktionsweg ein, um die Herstellung von Cholesterin zu unterbrechen. Genau habe ich das nie verstanden. Ich finde es aber sehr bedenklich, wenn man derart intensiv in den Stoffwechsel eingreift. Kann ja kaum sein, dass dadurch nur eine positive Wirkung erreicht wird. Wie belastend ist das?

PROF. DR. KLOSE: Zu Wirkungen und Verträglichkeit der Statine liegen sehr umfangreiche, sich über mehr als ein Jahrzehnt erstreckende, wissenschaftliche Studien vor. Aus diesen ergeben sich keine Hinweise für einen mit der Cholesterinsenkung verbundenen eventuellen Schaden. Dies gilt insbesondere für die Befürchtung von Krebs durch niedriges Cholesterin oder für Störungen im Hormonstoffwechsel. Es gibt eine Konstellation, in der Statine nicht angewandt werden sollen. Dies ist die Schwangerschaft.

Kuddel: Was ist ein Cholesterinsynthesehemmer?

PROF. DR. KLOSE: Statine sind Cholesterinsynthesehemmer. Die Wirkung auf die Cholesterinkonzentration im Blut kommt dadurch zu Stande, dass die Cholesterinsynthesehemmung in der Zelle zu einer vermehrten Aufnahme der cholesterintransportierenden Partikel, der LDL, führt.

Eddie: Cholesterinsenker sollen sich auf die Potenz auswirken. Stimmt das, oder sind das die Blutdrucksenker. Heißt das, dass man keine Lust mehr hat, oder keine Erektion bekommt? Wobei ich unentschlossen bin, was blöder ist.

PROF. DR. KLOSE: Das kann ich verstehen. Zusammenhänge zwischen Cholesterinsenkereinnahme und erektiler Dysfunktion, d. h. man bekommt keine Erektion, sind nicht bekannt. Es wird im Gegenteil sogar an die Möglichkeit gedacht, dass die Verbesserung von Blutgefäßfunktionen, die so genannte Endothelfunktion, auch der Erektion zugute kommt. Die Veränderung der Libido, also dass man keine Lust mehr hat, ist ebenfalls nicht als Folge von Cholesterinsenkern bisher beschrieben worden. Sie haben mit Ihrer Frage nach den Blutdrucksenkern insofern Recht,  dass die Einnahme von blutdrucksenkenden Betablockern mit Impotenz in Verbindung gebracht wurde. Ob aber tatsächlich die Pharmako-Therapie oder die zugrunde liegende Erkrankung schuldig sind, wird kontrovers diskutiert. Und zwar mit der Tendenz, dass es eher die Erkrankungen sind, aus denen sich die Medikamentenverschreibung ergaben, nämlich Bluthochdruck oder Artherosklerose.

Robert_Weimar: Was ist das Medikament Evolocumab? Die Firma AMGEN stellt es her. Was ist das Besondere daran im Vergleich zu älteren Cholesterinsenkern?

PROF. DR. KLOSE: Evolocumab ist der Name eines neu entwickelten Antikörpers. Diese Substanz wird nicht als Tablette angeboten, sondern muss injiziert werden. Der Antikörper richtet sich gegen ein Enzym, das den LDL-Rezeptor-Abbau reguliert. Wenn dieses Enzym, abgekürzt PCSK9, durch den Antikörper im Blut unwirksam gemacht wird, erhöht sich die Zahl der LDL-Rezeptoren, der Zellmembranstrukturen, die den Abbau von Cholesterin aus dem Blut ermöglichen. Mit einer Antikörperinjektion geht eine über 50 prozentige Senkung der LDL-Cholesterinkonzentration - also der schädlichen Cholesterinfraktion - einher. Solche Antikörper werden einmal alle 14 Tage oder alle vier Wochen verabreicht, um Cholesterin dauerhaft zu senken. Das Besondere an dieser Substanz - im Vergleich zu bisherigen Cholesterinsenkern - ist also einmal die Art der Anwendung und die Dauer der Wirkung und zum anderen eine besondere Verträglichkeit. Mit der Anwendung von Evolocumab sind nach den bisherigen Studien keine Muskelbeschwerden verbunden, die den Einsatz von Statinen bei einigen Menschen begrenzen.

randnter26: Was bedeutet PCSK9-Signalweg? Wir haben familiär durch alle Generationen einen völlig abnormen Cholesterinwert und neulich habe ich diese Bezeichnung im Zusammenhang damit gelesen.

PROF. DR. KLOSE: PCSK9 ist die Abkürzung für ein Enzym, eine so genannte Serinkinase, die den Stoffwechsel der LDL-Rezeptoren reguliert. Das Enzym bindet sich im Blut an LDL-Rezeptoren. Dies hat eine Verminderung des Recyclings der Rezeptoren in der Zelle zur Folge und führt damit zu einer Verminderung der LDL-Rezeptoren. Die von Ihnen genannte familiär auftretende Anomalie des Cholesterinwerts bedeutet wahrscheinlich eine genetisch bedingte Erhöhung der Cholesterinkonzentration. Der als familiäre Hypercholesterinämie bezeichneten Stoffwechselstörung liegen negative Veränderungen der LDL-Rezeptorfunktion zugrunde. In ganz seltenen Fällen kann eine solche Störung durch Mutation von PCSK9 zustande kommen. Diese Mutation muss eine verstärkte Enzymfunktion zur Folge haben. Es ist auch eine Mutation mit einer gegenteiligen Wirkung bekannt, nämlich einer Abschwächung der Enzymleistung und damit einhergehend eine Vermehrung von LDL-Rezeptoren und eine Erniedrigung der Cholesterinkonzentrationen im Blut. Für diese bisher nur selten gefundene Mutation ist eine enorme Verringerung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt geworden.

Fritz: Auch als – betroffener - Laie möchte zentrale Fachbegriffe verstehen. Es werden immer wieder Dyslipidämie und Hypercholesterolämie erwähnt. Worin liegt der Unterschied?

PROF. DR. KLOSE: Der Begriff Dyslipidämie bezeichnet alle möglichen Folgen von Stoffwechselstörungen der Blutfette, der Lipide. Hierzu gehören Cholesterin- und/oder Triglyceriderhöhungen oder Verminderung von HDL-Cholesterin. Eine Hypercholesterinämie bezeichnet die ausschließliche Erhöhung von Cholesterin oder Cholesterol im Blut.

Frank E: Mein Vater hat in den letzten vier Jahren zwei Stents bekommen, einen gut eingestellten Diabetes (HbA1c<6,5), er treibt regelmäßig Sport und ist täglich mehrere km mit dem Hund unterwegs. Sein LDL liegt trotz Statin-Behandlung mit Atorvastatin bei ca. 100mg/dL und sein Gesamt Cholesterin bei ca. 200 mg/dL. Sollte er versuchen seinen LDL-Wert weiter zu senken oder ist alles OK?

PROF. DR. KLOSE: Ihr Bericht bringt eine bereits sehr gute Behandlung zum Ausdruck. Nach den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, bei Diabetes Mellitus und koronarer Herzkrankheit sein LDL-Cholesterin sogar noch etwas stärker zu senken, nämlich unter 70 mg/dl. Sie schreiben nicht, unter welcher Atorvastatin-Dosis 100 mg/dl erreicht sind. Die neuesten amerikanischen Leitlinien empfehlen Atorvastatin bis zu einer Dosis von 80 mg einzusetzen, wenn dies vertragen wird. Falls bei Ihrem Vater Atorvastatin von 40 mg angewandt wird, kommt auch die Kombinationsbehandlung mit dem Cholesterinresorbtionshemmer Ezetimib in Betracht. Eine neue Studie hat gerade für Diabetiker einen Zusatznutzen dieser Kombination belegt.

Pelle: Wann ist man ein Risiko- wann ein Hochrisiko-Patient?

PROF. DR. KLOSE: Die Zuordnung zu Risiko oder Hochrisiko ist ein Vorschlag, der sich auf Merkmale stützt, die die Wahrscheinlichkeit eines krankhaften Herz-Kreislauf-Ereignisses, vor allem Herzinfarkt aber auch Schlaganfall, voraussagen. Ein Risiko ergibt sich aus der Summe verschiedener Abweichungen. Hierzu gehört nicht allein Cholesterin, sondern auch das eventuelle Vorhandensein weiterer Merkmale, wie Bluthochdruck, Häufung von Herzinfarkten in der Familie, Zigarettenrauchen, Lebensalter und Geschlecht. Hochrisiko bedeutet eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit für ein krankhaftes Ereignis. Dies trifft beispielsweise für Diabetiker zu, die bereits einen Herzinfarkt durchgemacht haben. Es gilt ebenso für wiederholte Herz-Kreislauf-Ereignisse in kurzer Zeit.

Niechotz: Aufgrund einer familiärer Hypercholesterinämie, so der Fachbegriff nehmen neben mir, Bruder, Schwester, Mutter, Tante seit längerem Cholesterinsenker ein. Meine Mutter hat dadurch Problem mit den Nieren bekommen und bei mir haben sich die Leberwerte verschlechtert. Wobei ich nicht weiß, worauf sich das bezieht. Entgiftet die Leber dann nicht ausreichend, oder lagert sich jetzt Fett in der Leber ab. Was sagen mir die auffälligen Leberwerte und wie geht es weiter?

PROF. DR. KLOSE: Der Zusammenhang zwischen Nierenfunktionsstörungen und der Anwendung von Statinen ist nicht bekannt. Eine Erhöhung der Leberwerte, das sind bestimmte Enzyme im Blut, kommt dagegen bei einem Teil von Patienten vor, die Statine einnehmen. Diese Veränderung bedeutet keine Verfettung der Leber. Bis zu einem gewissen Grad der Abweichung der Leberwerte gelten die Reaktionen als harmlos. Die Konstellation erfordert aber eine genaue Untersuchung durch Ihren Hausarzt und auch Verlaufskontrollen. Hierzu gehört die Sicherstellung, dass die auffälligen Leberwerte nicht nur zufällig mit der Medikamenteneinnahme einhergehen. Ebenso muss über eine Änderung der Therapie nachgedacht werden, wenn die Leberwerte sich auf mehr als das Dreifache des oberen Normwertes erhöhen. Das Betroffensein von einer familiären Hypercholesterinämie bedeutet, dass eine wirksame Cholesterinsenkung besonders wichtig ist.

Nordsee: Wie ist das bei herkömmlichen Cholesterinsenkern, viel hilft viel? Ich sehe, dass meine Mutter jetzt mehr davon nimmt, als noch vor einem Jahr. Was für Rückschlüsse lassen sich aus einer Dosissteigerung ableiten? Wenn ich sie darauf anspreche bekomme ich keine vernünftige Antwort. Andererseits habe ich keinen Kontakt von früher zu ihrem Hausarzt, weil sie den aus Altersgründen/Aufgabe der Praxis wechseln musste. Ich habe aber das Gefühl, dass sie sich nicht ausreichend darum kümmert, oder anders gesagt, nicht genügend hinterfragt.

PROF. DR. KLOSE:

Wenn Sie mit herkömmlichen Cholesterinsenkern wahrscheinlich Statine meinen, so nimmt die Wirkung mit einer Steigerung der Dosis nur bedingt zu. Eine Verdopplung der Standarddosis, beispielsweise von Simvastatin oder Atorvastatin, führt jeweils zu einer 6 prozentigen Steigerung der cholesterinsenkenden Wirkung.

Die wissenschaftlich begründeten Leitlinien zur Cholesterinsenkung empfehlen eine Statindosis, mit der man eine risikoabhängige Senkung des LDL-Cholesterins erreicht. Grob gesagt sollte eine LDL-Cholesterinsenkung möglichst unter 100 mg/dl vorliegen, wenn man von einer artherosklerosebedingten Durchblutungsstörung betroffen war. Hierzu gehört vor allem der Herzinfarkt. Die Statindosis, mit der ein solches Ziel erreicht wird, ist bei unterschiedlichen Menschen verschieden.

E.Kauffmann: Ich habe gelesen, Sie betreiben eine Lipid-Sprechstunde. Was hat es mit Lipiden und Statinen auf sich?

PROF. DR. KLOSE:

Eine Lipid-Sprechstunde hat zum Ziel, speziell Patienten mit Fettstoffwechselstörungen zu beraten. Lipide sind der Oberbegriff für verschiedene Fette, wie z. B. Cholesterin und Trygliceride. Statine sind eine Gruppe von Medikamenten, für die gezeigt wurde, dass deren Wirkung auf Cholesterin mit einer Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einhergeht.

Wedekind: Trotz Lipidsenker ist allein mein LDL-Cholesterin weiterhin bei 170mg. Heißt, das wirkt alles nicht bei mir. Was soll ich jetzt machen?

PROF. DR. KLOSE: Die unzureichende Lipidsenkerwirkung bei Ihnen kann viele Ursachen haben. Hierzu gehört die Möglichkeit bestimmter, genetisch bedingter Fettstoffwechselstörungen oder die Auswahl des Lipidsenkers oder dessen Dosis. Ihr Hausarzt wird sicher Ihr Problem bewerten können. In Abhängigkeit von der bei Ihnen vorliegenden Bedeutung des nicht weiter senkbaren LDL-Cholesterins kommen Maßnahmen in Betracht, wie die in Einzelfällen durchgeführte LDL-Apherese (dies ist eine Art Blutwäsche, wie die Dialyse). Die jetzt auf den Markt kommenden neuen cholesterinsenkenden Antikörper werden ebenfalls in der Lage sein, Ihr LDL-Cholesterin in einen wünschenswerten Bereich zu senken.

Blondi: Kann über eine längere Einnahme von Statinen gegen die Wirkung immun werden? Das ist bei anderen Wirkstoffen auch oft so.

PROF. DR. KLOSE: Tatsächlich kann sich bei einer Reihe von Medikamenten die Wirkung im Organismus abschwächen. Für Statine ist das nicht bekannt. Eine Wirkungsabschwächung bedeutet auch nicht, dass man im wörtlichen Sinne, gegen die Wirkung immun wird.

Lull: Woran erkennt man, ob ein zu hoher Cholesterinwert familiär bedingt ist?

PROF. DR. KLOSE: Die einfachste Antwort ist das Auftreten erhöhter Cholesterinwerte auch bei Angehörigen. Falls eine solche Information nicht erreichbar ist, kann die familiäre Häufung auch von einer genetischen Diagnose abgeleitet werden.

Einfalt: Gibt es überhaupt DEN Normbereich? Wird alles immer weiter eingeengt und dann gibt es immer mehr behandlungsbedürftige Patienten. Ist das der richtige Weg?

PROF. DR. KLOSE: Ein Normbereich für einen biologischen Parameter wie Cholesterin wird unterschiedlich definiert. Die einfachste Festlegung eines Normbereichs ist die Angabe von Messergebnissen, die ein gesundes Kollektiv aufweist. Abweichungen von einem Normbereich sind Werte, unter denen vermehrt Erkrankungen auftreten. Für Cholesterin ist man von der Angabe eines Normbereichs abgewichen. Man empfiehlt bestimmte Zielwerte für Cholesterin, die sich aus dem von weiteren Merkmalen abhängigen Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung ergeben. Während man früher unzulässig vereinfachend beispielsweise das Überschreiten eines Cholesterinwerts von 200 für behandlungswürdig erklärte, können heute auch höhere Cholesterin- oder LDL-Cholesterinwerte wenig Maßnahmen nach sich ziehen, wenn beispielsweise keine Herz-Kreislauf-Erkrankung vorgelegen hat und wenn keine weiteren Risikofaktoren bestehen. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass über dem Durchschnitt liegende Cholesterinwerte nicht notwendigerweise zu einer Erkrankung führen.

Schall: Ist ein zu hoher Cholesterinwert eine eigenständige Krankheit oder in Sympthom einer anderen grundsätzlichen Erkrankung?

PROF. DR. KLOSE: Ein hoher Cholesterinwert ist, bis zu einem gewissen Grade, meistens zunächst ein Risikofaktor. D. h. eine Gesundheitsstörung als Realisierung dieses Risikos tritt nicht obligat auf. Ab einem bestimmten Ausmaß der Cholesterinerhöhung, nämlich über 300 mg/dl ist eine eigenständige Krankheit besonders wahrscheinlich. Cholesterinerhöhungen können aber auch Folge ganz anderer Erkrankungen sein. Hierzu gehören Schilddrüsenunterfunktion, Lebererkrankungen und bestimmte Nierenfunktionsstörungen. In diesen Fällen spricht man in der Medizin von sekundärer Hypercholesterinämie, die durch Behandlung der Grundkrankheit beeinflusst werden muss.

Cetinalp: Wie wirken sich Statine auf innere Organe aus?

PROF. DR. KLOSE: Die Hauptwirkung der Statine ist eine Verbesserung von Artherosklerose. Damit ist die Möglichkeit einer Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Herzinfarkten, verbunden.  
Ich bedanke mich bei allen Teilnehmern dieser Sprechstunde für die vielen interessanten Fragen und die rege Teilnahme. Zum Abschluss wünsche ich Ihnen allen einen angenehmen Abend!



Ende der Sprechstunde.