Knochenmetastasen: Die lautlose Gefahr

CGG Klinik Mannheim
Prof. Dr. med. Ingo J. Diel
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Knochenmetastasen
Systemische Therapie
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Multimodale Therapie
 
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Endokrine Therapie
Antikörpertherapie
Prognosefaktoren
Neoadjuvante Therapie
 
Osteoporoseprophylaxe 
Beim Mammakarzinom
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PROTOKOLL

Knochenmetastasen: Die lautlose Gefahr

Theresa_Hagenau: Besonders an den Knochen sollen Metastasen schlimm sein. Kann man da überhaupt was von außen beeinflussen oder verhindern?

PROF. DIEL: Knochenmetastasen sind bei manchen Tumoren häufig z.B. beim Mammakarzinom und Prostatakarzinom. Dass Sie aber schlimmer sind als andere Metastasen ist nicht richtig. Im Gegensatz zu Lungen- oder Lebermetastasen wachsen Knochenmetastasen relativ langsam. Allerdings können sie durch Schmerzen und Knochenbrüche die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Es gibt zahlreiche therapeutische Maßnahmen gegen Knochenmetastasen. Am wichtigsten ist die Strahlentherapie und die Behandlung mit Knochenschutzpräparaten, wie z.B. Bisphosponaten und dem Antikörper Denosumab. Außerdem können Antihormonelle Therapien und Chemotherapien eingesetzt werden.

Ulle: Ist eine Metastasenbehandlung eine gesonderte Behandlung? Wird da evtl. noch wieder differenziert zwischen Organen und Knochen?

PROF. DIEL: Die Behandlung von Metastasen (Knochen und andere) kann kompliziert sein und fordert das Wissen und die Erfahrung der Onkologen heraus. In der fortgeschrittenen Phase der Erkrankung werden oft Medikamente eingesetzt, die zwar wirksam sind, aber die Lebensqualität nicht so stark beeinträchtigen. Neben der Behandlung mit Zellgiften können auch lokale Therapien wie Bestrahlung, Operation oder minimalinvasive Verfahren eingesetzt werden.

Jan+Meier: Wenn nach einer Prostatakrebs-Operation plus Bestrahlung Metastasen in der Hüfte aufgetreten sind, besteht dann noch eine Chance auf Heilung? Welche Behandlung hat die größten Chancen? Mein Vater ist 76.

PROF. DIEL: Wenn der Prostatakrebs metastasiert hat, ist eine Heilung nahezu unmöglich. Allerdings kann man durch sinnvolle Therapiemaßnahmen das Überleben um viele Jahre verlängern. Eine Strahlentherapie ist besonders bei schmerzhaften Knochenmetastasen sinnvoll. Auch sollten knochenschützende Medikamente genutzt werden (Bisphosphonate und / oder Denosumab). Beim Prostatakarzinom werden bis zu einem bestimmten Zeitpunkt auch antihormonelle Medikamente eingesetzt und in manchen Fällen auch Chemotherapie.

Wiereda: Ich bin sehr dankbar, dass ich durch Operation und nachfolgender Strahlentherapie überleben durfte. Trotz eines Rückfalls mit weiterer Chemo konnten keine Metastasen festgestellt werden. Dennoch würde ich mir wünschen, dass mehr Augenmerk von Wissenschaftlern auf die Verhinderung von Metastasen gerichtet wird. Was hilft dagegen momentan am besten im Allgemeinen und was Knochen anbetrifft im Speziellen?

PROF. DIEL: Das ist eine sehr gute Frage, die man allerdings nicht so gut beantworten kann. Natürlich wird darüber geforscht, Metastasen zu verhindern und alle Therapien, die bei der Grunderkrankung eingesetzt werden, haben kein anderes Ziel, als das, Metastasen zu verhindern. Bei Knochenmetastasen gibt es inzwischen sehr gute Untersuchungen, die zeigen, dass der Einsatz von Bisphosphonaten und Denosumamb zu einem frühen Zeitpunkt Knochenmetastasen verhindern oder verzögern kann.

Medje.Prahm: Was kann mein Vater selbst dazu besteuern, um ggf. Metastasen und hier speziell Knochenmetastasen zu verhindern. Wohl nicht über Lifestyle, sondern über ständig, oder zumindest regelmäßige Kontrollen. Welcher Art?

PROF. DIEL: Auch zahlreiche Kontrollen nach Therapie der Grunderkrankung, können eine Metastasierung nicht verhindern, allerhöchstens frühzeitig erkennen. Wie oft solche Nachuntersuchungen erfolgen sollten, ist nicht klar entschieden und sollte vom Risikopotenzial der Erkrankung abhängig gemacht werden. Wenn das Rückfallrisiko hoch ist, macht es Sinn, immer wieder nach Metastasen zu fahnden, sonst allerdings nicht. Dabei sollte nicht vergessen werden, dass über 80% aller Patientinnen mit Brustkrebs und Patienten mit Prostatakrebs geheilt werden. Bei diesen Patienten nützt also die Früherkennung gar nicht, sondern beunruhigt die Betroffenen immer wieder.

Hallander: Was ist mit der molekularen Forschung? Kann die helfen künftig Knochenmetastasen zu verhindern?

PROF. DIEL: Natürlich setzen wir große Hoffnung in die molekulare Forschung, und wir klinisch tätigen Ärzte sind davon überzeugt, dass in den nächsten Jahren und Jahrzehnten sich das Bild der Medizin stark wandeln wird. Das hilft aber den jetzt betroffenen Patienten nur wenig. Insofern müssen wir alles daran setzten, dass unsere Patienten geheilt werden. Wenn dies nicht möglich ist, sie zumindest zu Langzeitüberlebenden zu machen.

Bärbel-Krüss: Wenn man schon Krebs hat, meine Mutter hatte Lungenkrebs, dann befasst sich die ganze Familie intensiv damit. Jedenfalls ist das bei uns so. Meine Mutter hatte damals keinerlei Schmerzen. Aber nun sind Knochenmetastasen da und tun offensichtlich sehr weh. Schon merkwürdig, dass die eigentliche Erkrankung schmerzfrei war, aber mit den Metastasen die Schmerzen kommen. Was kann man dagegen tun?

PROF. DIEL: Zunächst einmal muss im Akutzustand eine suffiziente Schmerztherapie durchgeführt werden, wobei auch morphiumähnliche Präparate großzügig eingesetzt werden sollten. Sollten schmerzhafte Knochenmetastasen vorliegen, muss eine Strahlentherapie empfohlen werden. Schmerzen können aber auch andere Ursachen haben. In diesem Falle muss die jeweils richtige Behandlung ausgewählt werden. Auch eine Therapie mit Zellgiften (Chemotherapie) kann zu einer Verringerung der Metastasengröße führen und den Schmerz reduzieren.

Horst_Bertrand: Gibt es evtl. eine spezielle Forschungsrichtung, die sich mit dem Lymphsystem befasst? Darüber werden ja die Zellen verteil, die nach OP und Chemo evtl. noch übrig sind. Wann entscheidet sich wie, ob diese Zellen in Organe oder in Knochen gehen?

PROF. DIEL: Zwar ist es richtig, dass Tumorzellen auch über die Lymphbahnen verschleppt werden können, aber weitaus gefährlicher ist die Verteilung über die Blutgefäße, die parallel dazu verläuft. Tumorzellen in den Lymphknoten und -bahnen werden sehr gut durch eine Chemotherapie abgetötet. wir haben in den letzten Jahrzehnten gelernt, dass eine prophylaktische Entfernung von Lymphknoten (z.B. in der Achselhöhle) keineswegs zu einer Verbesserung der Überlebenszeit führt. Das ist auch der Grund, dass wir heute nur noch ein bis zwei Lymphknoten entfernen und auch nur zur Entscheidungshilfe, ob Chemotherapie oder nicht.

Özlem_Kurt: Mein Vater hatte Lymphdrüsenkrebs. Fing vor 10 Jahren an. Erst Chemo, Rückfall dann Eigenstammzell-Spende, nach erneutem Rückfall wieder Chemo. Sein Skelettsystem hat erheblich gelitten, obwohl ja schon viele Jahre bekannt ist, dass die Kochen erheblich gefährdet sind bei derart harten Therapien. Er hatte keinen Schutz, nichts. Jetzt kann er kaum noch laufen und müsste dringend ein neues Hüftgelenk haben. Geht das überhaupt? Er ist 78 Jahre und läuft am Rollator.

PROF. DIEL: Prinzipiell ist es kein Problem auch in diesem Alter ein künstliches Hüftgelenk einzusetzen, wenn Ihr Vater operations- und narkosefähig ist. Hüftgelenksersatz kann auch durch eine Rückenmarksnarkose durchgeführt werden. Ich schätze, dass der Gelenkersatz wegen einer Arthrose erfolgt. Natürlich kann das Skelett auch durch Chemotherapien leiden, das ist aber typischerweise von sehr großer Bedeutung. Ganz anders ist es beim Knochenmark, das unter der Chemotherapie an weißen und roten Blutkörperchen verliert. Nach der Chemotherapie erholt sich das Knochenmark.

Letzgus: Was ist die bessere Therapie bei Knochenmetastasen an der Lendenwirbelsäule Operation oder Bestrahlung?

PROF. DIEL: In aller Regel sollte eine Bestrahlung erfolgen. Die Operationen am Rückenmark sind sehr aufwändig und sollten eigentlich nur dann zur Stabilisierung durchgeführt werden, wenn ein Wirbelkörper gebrochen ist, oder bruchgefährdet ist. Aber auch dann muss zusätzlich bestrahlt werden.

Goldstein: Vor 7 Jahren hatte ich eine Gebärmutterhalskrebs-OP. Alles erstmal gut, dann Eierstockkrebs, der ja sehr viel seltener ist. Woher wissen die Ärzte, dass das keine Metastase war, sondern ein neuer Krebs. Frage mich, wo die Krankheit als nächstes hingeht. Es ist sehr deprimierend. Sind die Knochen vielleicht der direkte Weg?

PROF. DIEL: Sowohl beim Gebärmutterhalskrebs, als auch beim Ovarialkrebs sind Knochenmetastasen sehr selten. Die Unterscheidung zwischen Gebärmutterhalskrebs und Ovarialkrebs ist durch feingewebliche Analysen recht einfach. Es gibt keine Zusammenhänge zwischen diesen beiden Krebsarten, zumal der Gebärmutterhalskrebs typischerweise durch humane Papilomaviren (HPV) erfolgt. Das ist beim Ovarialkrebs nicht der Fall.

Klaus-Hagen: Herr Prof. Diel, was sagt Ihre Erfahrung, gibt es Statistiken: Wie viele Frauen bekommen Knochenmetastasen nach Gebärmutterhalskrebs?

PROF. DIEL: Das Auftreten von Knochenmetastasen bei Gebärmutterhalskrebs ist selten. Typischerweise werden die Komplikationen beim Gebärmutterhalskrebs durch invasives Wachstum der Tumorzellen in die Umgebung verursacht. Manchmal treten auch Lungenmetastasen auf und wie schon gesagt, in seltenen Fällen, Knochenmetastasen.

Jupp: Welche Bedeutung haben EGR-Hemmer für die Verhinderung von Knochenmetastasen, oder verhindern die auch Organmetastasen?

PROF. DIEL: Vermutlich meinen sie EGF-Hemmer. Diese haben, soweit sie in Medikamenten verfügbar sind, eine Wirkung zur Verhinderung von Knochenmetastasen, wie auch anderen Metastasen.

Hans_Kara: Hatte Prostatakrebs, aber das ist gut im Griff. Seither mache ich mir viele Gedanken, ob ich rechtzeitig merke, falls sich Metastasen bilden. Soweit ich weiß geht Prostatakr. ja gern mal in die Knochen und da dann in Wirbel. Ich bin 65 Jahre und wer hat schon eine gerade Wirbelsäule. Will sagen, ich habe dann auch mal Rückenschmerzen. Ist kein Problem, aber wie unterscheidet man übliche Rückenschmerzen von Schmerzen, die durch Metastasen ausgelöste werden?

PROF. DIEL: Da haben Sie natürlich Recht. Sehr häufig sind Rückenschmerzen nicht durch Metastasen bedingt. Im Allgemeinen hilft eine ganz normale Röntgenaufnahme weiter. Auch ein Knochenszintigramm kann bei der Dianostik hilfreich sein, genauso wie eine Kernspinuntersuchung und eine Computerthomographie. Eine gute Methode zur Früherkennung von Rezidiven beim Prostatakarzinom ist auch die Bestimmung des PSA.

Kluge: Das ist doch hartes Material, ohne dass da ein Nervengeflecht drin ist. Warum schmerzen Knochen?

PROF. DIEL: Wir wissen heute, dass auch im Knochen selbst Nerven verlaufen, genauso wie in der bindegewebigen Hülle des Knochens (Periost). Auch im Inneren, im Bereich des Knochenmarks, verlaufen Nervenfasern. Insofern gibt es viele Möglichkeiten, Knochenschmerzen hervorzurufen.

Boogmann: Ich bin vor 2 Jahren an Darmkrebs operiert worden. Bin jetzt 54 Jahre, männlich. Bisher habe ich ein Bild in mir, dass nach einer Darmkrebs Operation noch „marodierende“ Zellen im Körper unterwegs sind, die ggf. Metastasen bilden. Gilt das auch für Knochenmetastasen? Mein Hausarzt hat versucht mir zu erklären, dass Metastasen anders entstehen, aber ich habe es nicht wirklich verstanden. Am Ende steht bei mir nur die Frage: Wie kann man Knochenmetastasen zuverlässig verhindern?

PROF. DIEL: Die beste Methode, um Knochenmetastasen zu verhindern, ist eine Chemotherapie. Zwar gibt es auch beim Darmkrebs Knochenmetastasen, aber keineswegs so häufig. Die Ursache für Metastasen sind keine marodierenden Zellen, die im Körper unterwegs sind, sondern Tumorzellen, die zum Zeitpunkt der Ersterkrankung sich im Knochen, oder in anderen Organen abgesiedelt haben. Diese Zellen verweilen typischerweise in Ruhe und beginnen später zu wachsen. Warum das so ist und nach welchem Zeitraum das Wachstum erfolgt, ist bis heute nur mangelhaft erforscht.

Knie: Seit meine rechte Brust abgenommen wurde habe ich Problem mit Lymphstau und gehe regelmäßig zur Drainage. Für die Chemo hatte man mir einen Port eingesetzt und damit begann das Ganze. So ein Port ist ja ein zusätzlicher Eingriff, der intaktes Gewebe stören kann. Kann der auch dazu beitragen, dass Krebszellen sich weiter im Körper verteilen?

PROF. DIEL: Dafür gibt es keinen Hinweis. Ein Port wird eingesetzt, um kleinere Venen am Arm zu verschonen. Diese können oft nach einer Chemotherapie verkleben. Außerdem kann es bei einem Verrutschen der Nadel durch Austritt der Chemotherapie zu heftigen Reaktionen im Arm mit Gewebsuntergang kommen. Alles das wird durch einen Port verhindert. Allerdings kann es auch im Rahmen der Portverpflanzung zu Entzündungen, oder Thrombosen kommen.

Gernot-Flemming: Ich weiß, dass metastasenfreie Lymphknoten von entscheidender Bedeutung sind. Es stellt sich mir die Frage, ob es Krebse gibt, die schneller Knochenmetastasen bilden, als andere? Wie ist Darmkrebs in diesem Zusammenhang einzuordnen? Ich habe/hatte (?) Darmkrebs. Bin seit 3 Jahren o.B.

PROF. DIEL: Befallene oder metastasenfreie Lymphknoten haben tatsächlich eine gewisse Bedeutung für den weiteren Verlauf, sind aber nicht von entscheidender Bedeutung. D.h., dass man auch bei befallenen Lymphknoten Heilungen erzielen kann. Es gibt Tumoren, die sehr gern in den Knochen metastasieren, wie z.B. Brustkrebs, Lungenkrebs und Prostatakrebs. Andere Tumoren metastasieren weniger häufig in das Skelett, z.B. auch Darmkrebs. Die prognostische Einschätzung zu Beginn der Erkrankung bezieht sich eben auf das Risiko, Metastasen auszubilden.

Carmen_Richter: Meine Schwester bekommt seit 2016 Bisphosphonate nach einer MMyelom-Erkrankung. Reicht das aus? Bleibt die Wirkung erhalten? Muss sie auf ein anderes Medikament umsteigen für besseren Knochenschutz?

PROF. DIEL: Ich meine, dass Ihre Schwester gut versorgt ist mit den Bisphosphonaten, die man ihr auch neben allen anderen Medikamenten weitergeben sollte. Eine gute Alternative zu den Bisphosphonaten ist das Denosumab-Spritzen (Antikörper).

Chloris: Warum ist so ein festes Material, wie Knochen, den Krebszellen wehrlos ausgeliefert?

PROF. DIEL: Ausgeliefert ist wohl etwas übertrieben. Der Knochen kann nicht ohne weiteres von den Tumorzellen zerstört werden. Das wird nur dadurch erreicht, dass der Tumor in den Umbaumechanismus des Skeletts eingreift und die knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) aktiviert. So verschafft der Tumor sich den Platz in den er hineinwachsen kann. Daher ist es ein Ziel der Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab, die Zahl der Osteoklasten zu verringern, oder deren Aktivität einzuschränken.

P:Emmermann: Technisch und medizinisch bin ich bestens versorgt. Es ist aber eine Medizin ohne Kommunikation. Aber genau die brauche ich so sehr. Dafür hat nur keiner Zeit. z.B. wüsste ich gern mehr zu Knochenmetastasen. Ich hatte Brustkrebs mit 49 Jahren, nicht brusterhaltend operiert mit Chemotherapie und jetzt Tamoxifen. Bekommt mir nicht gut. Sehr belastend, aber ich mache das weiter, wenn dadurch Metastasen in Organen und Knochen verhindert werden können. Was kann ich noch tun?

PROF. DIEL: Das Wichtigste ist, dass Sie sich einen Arzt/Ärztin suchen, der/die Ihnen zuhört und sich Zeit für Sie nimmt. Ich weiß, dass das schwierig ist und viele wollen oder können sich nicht die Zeit nehmen (Faustregel: Je größer das Krankenhaus, umso weniger Zeit). Sie können auch gern nach Mannheim zu mir kommen, um dieses Ziel zu erreichen. Ein kleiner Trost: Die meisten Patientinnen mit Brustkrebs werden geheilt (ca. 80%) und auch bei denen, bei denen die Krankheit wiederkommt, sind nicht alle Patientinnen von Knochenmetastasen betroffen. D.h. nur ca. 15% von allen Erkrankten.

Niels.Höpfner: In verschiedenen Medien habe ich gelesen, dass jeder Tumor sein eigenes individuelles Profil hat. Da nützen allgemeine Chemos, wie viele Jahre praktiziert nicht viel, oder? Wie individuell kann man Krebsbehandlungen überhaupt gestalten? Weg von dieser Holzhammer-Methode, die so viele gesunde Zellen beschädigt und zerstört? Der Ansatz ist ja noch recht neue, verhindert das besser mögliche Metastasen?

PROF. DIEL: Prinzipiell hat auch heute noch Chemotherapie und antihormonelle Therapie einen hohen Stellenwert bei der Verhinderung von Metastasen. Allerdings werden derzeit immer mehr Methoden entwickelt, um individuelle Krankheiten auch individuell zu behandeln, ohne die Komplikationen einer Chemotherapie. Dazu werden derzeit Antikörpertherapien entwickelt, oder auch Behandlungen mit modernen molekularen Substanzen.

Bella: Mutter hat Brustkrebs mit Amputation. Jetzt die Frage: Schützt eine Therapie mit Doxorubicin auch die Knochen vor Metastasen? Wäre das eine zeitgemäße Behandlung?

PROF. DIEL: Selbstverständlich kann auch eine Infusion mit Doxorubicin eine Metastasierung verhindern oder verzögern, wenn auch nicht in jedem Falle. Das betrifft sowohl Knochen- als auch andere Metastasen.

JulianP: Weiß man, wie lange es dauert bis sich Metastasen in Knochen bilden und sichtbar werden?

PROF. DIEL: Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten. Die meisten Knochenmetastasen bilden sich in den ersten drei bis fünf Jahren nach der Diagnose aus. Es gibt aber auch Fälle, insbesondere beim Brustkrebs, dass Metastasen erst nach 10 Jahren, oder auch später auftreten. Das ist aber keineswegs häufig. Bei anderen Tumorarten ist das ganz ähnlich. Wenn man die ersten fünf Jahre überstanden hat, sinkt das Risko für Skelettmetastasen deutlich.



Ende der Sprechstunde.