Cholesterin: Hohes LDL kontrollieren – was tun?


Prof. Dr.med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
•Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Cholesterin: Hohes LDL kontrollieren – was tun?

UllaDahlheimer: Wie ist es möglich Cholesterin in zwei Arten aufzuteilen und dann auch noch zuzuordnen, dass der eine Teil „gesund“ und der andere Teil „krank“ macht?

PROF. KLOSE: Cholesterin ist ein fettähnliches Molekül. Zum Transport von Cholesterin im Blut ist die Bindung an Eiweiße, Proteine erforderlich. Diese Moleküle werden als Lippoproteine bezeichnet. In den Fünfziger Jahren hat man entdeckt, dass es verschiedene Lippoproteine gibt, die in unterschiedlichem Mengenverhältnis Cholesterin und Triglyceride enthalten und transportieren. Dabei hat man zwei Cholesterin transportierende Lippoproteine entdeckt, nämlich die sogen. LDL und die sogen. HDL. Die Nomenklatur beruht auf der unterschiedlichen Dichte. LDL transportiert Cholesterin zu den verschiedenen Orten des Bedarfs im Körper, leider auch in die Arterienwand. HDL ist die Transportform für Cholesterin aus der Körperperipherie zurück zur Leber. Da man in epidemiologischen Studien herausfand, dass mit höhrerem HDL ein geringeres Herzinfarktrisiko verbunden ist, hatte man die Vorstellung, dass das Cholesterin der HDL "gesund" wäre. Es hat sich aber gezeigt, dass eine phamakologische Anhebung des HDL-Choldesterins keinen präventiven Nutzen hat.

Kaninchen: Stimmt die platte Einteilung in gutes und schlechtes Cholesterin immer noch?

PROF. KLOSE: In der Form nicht. Zur Risikoeinschätzung ist aber die Kenntnis von HDL-Cholesterin eine bedeutsame Hilfe.

Gosche: Die einen sprechen von Cholesterin andere von Cholosterol. Gibt es einen Unterschied? Erhöht das eine das Risiko für Schlaganfall mehr, als das andere?

PROF. KLOSE: Cholesterin und Cholesterol sind synonyme Begriffe - sie bedeuten beide das Gleiche und unterscheiden sich im Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt nicht. Cholesterol ist die Bezeichnung im Englischen und wurde vielfach in den neuen Bundesländern benutzt.

Vorausschau: Wenn ein viel zu hoher Cholesterin-Spiegel im Blut schon in der jetzt 3. Generation in der Familie festgestellt wird, dann kann man sicherlich davon ausgehen, dass das auch in die nächste Generation weitertransportiert wird, oder? Kann man das überhaupt verhindern?

PROF. KLOSE: Das Auftreten erhöhter Cholesterinwerte über mehrere Generationen ist ein ganz charakteristischer Hinweis auf weitergegebene genetische Veränderungen. Die Häufigkeit und das Ausmaß dieser Abweichung hängt von der Art der genetischen Defekte ab. Ein einzelner Betroffener kann nicht verhindern, dass die Mutation, die zu einem erhöhten Cholesterin geführt hat, weitergegeben wird. Bei der besonders wichtigen Stoffwechselanomalie der Hypercholesterinämie hat jeder zweite Nachkomme mit einer Betroffenheit zu rechnen. Insofern können in der Familie auch Mitglieder auftauchen, die den genetischen Defekt nicht weitergeben. Männer und Frauen können gleich betroffen sein.

Klärchen: Dieses ewige Gedöns um Butter. Was sagt uns das, dass sie nicht mehr verteufelt wird? Wie soll ich der Cholesterinbewertung überhaupt noch glauben? Woher weiß ich sicher, dass ein Zusammenhang besteht zwischen den Cholesterinwerten und dem Risiko von Schlaganfall.

PROF. KLOSE: Butter ist ein Nahrungsfett mit einem hohen Anteil sogen. gesättigter Fettsäuren. In frühen epidemiologischen Untersuchungen stellte sich ein Zusammenhang zwischen der erhöhten Aufnahme gesättigter Fettsäuren, erhöhtem Cholesterin und erhöhtem Herzinfarktrisiko heraus. Neuere Analysen der seinerzeitigen Methodik vollziehen diese Beziehung weniger stark nach. Als Konsequenz wird der Bedeutung einer ungesunden Ernährung durch zu viel Butter nicht mehr so viel Beachtung geschenkt. Man fordert heute für den Nachweis einer Schädlichkeit, oder den Nachweis eines Nutzens sogen. prospektive Studien - d.h., dass man nicht die Daten der Vergangenheit anschaut, sondern verfolgt, was in der Zukunft passiert. Weiterhin gehört zu solchen Studien der Bezug auf eine geeignete Kontrollgruppe. D.h. praktisch, dass es erforderlich wäre, eine bestimmte Maßnahme in einer Hälfte der Untersuchungen anzuwenden, während die andere streng nach dem Zufallsprinzip zugeteilte Gruppe diese Maßnahme nicht anwenden darf. Solche Studien sind mit Ernährungsfaktoren nur sehr schwer durchführbar und bräuchten lange Beobachtungszeiten und eine sehr große Gruppe, die untersucht wird.  Ihre Frage zum Risiko von Cholesterin für die Entstehung eines Schlaganfalls ist etwas zurückhaltender zu beantworten, als die enge Beziehung von erhöhtem Cholesterin zum Risiko für Herzinfarkte. Es hat sich aber gezeigt, dass eine Cholesterinsenkung auch das Schlaganfallrisiko vermindert.

Danni-Köhler: Ich bin ziemlich geschockt, dass ich zu der Gruppe gehören soll, die jetzt Medikamente nehmen muss, wegen zu hohem Cholesterin. Was ist ein Lipidstatus und was für Erkenntnisse zieht mein Arzt daraus?

PROF. KLOSE: Medikamente zur Behandlung erhöhten Cholesterins hängen von dem Risiko für eine Herz-Kreislauferkrankung ab. Besonders relevant ist die Cholesterinsenkung für Menschen, die bereits von einem Herzinfarkt oder einer peripheren Durchlbutungsstörung, oder von Diabetes Mellitus betroffen sind. Diesen Menschen nutzt es, einen LDL-Cholesterinwert von unter 100 oder unter 70mg/dl zu erreichen. Dadurch vermindert sich das Risiko für ein neuerliches Ereignis um manchmal mehr, als 30-40 Prozent. Unter Lipidstatus versteht man die Werte für Cholesterin, Triglyceride, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und für Lp(a). Der Arzt zieht aus dem Ausmaß der Abweichungen Rückschlüsse für Behandlungsempfehlungen.

Quelle: Ich habe lange in den USA gelebt, bin jetzt seit 4 Wochen zurück und muss mich immer noch zurechtfinden. Auffällig erscheint mir das geringe Gesundheitsbewusstsein in Deutschland. Hängt das mit der allumfassenden Krankenversicherung zusammen, die hier jeder hat und Stroke Units in jedem großen KH. Glauben die Menschen hier, sie müssten deshalb keine kontrollierte Lebensform wählen? Die Kontrolle des Cholesterinwertes scheint hier in der Ernährung nicht wirklich wichtig zu sein. Dann nimmt man eben Pillen. Oder habe ich einen falschen Blickwinkel. 10 Jahre Philadelphia haben mich auf 190 mg festgelegt. Gleichwohl, erscheint mir das möglicherweise durchaus als Übereifer. Was ist richtig?

PROF. KLOSE: Ihre Beschreibung des Gesundheitsbewusstseins, das Sie in den USA antrafen, ist sehr interessant. Wir wissen, dass das Gesundheitsbewusstsein tatsächlich in vielen Ländern unterschiedlich ist und darüberhinaus auch noch in unterschiedlichen sozialen Gruppen variiert. Die Festlegung auf 190mg/hd, die Sie angeben, kann so noch nicht kommentiert werden, weil daraus nicht hervorgeht, ob das Gesamtcholesterin oder LDL-Cholesterin gemeint ist. Wenn es sich um LDL-Cholesterin handelt, wäre das ein viel zu hoher Zielwert. Die Berücksichtigung von Ernährungsfaktoren schwankt innerhalb unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen in Deutschland auch recht stark. Es wäre wünschenswert, dass besonders Kinder und Jugendliche erklärt bekommen und motiviert werden, welchen Nutzen eine gesunde Ernährung für sie haben kann.

Kultus: Habe gerade eine Dopplersono von den Carotiden machen lassen. Alles bestens, klare Sturkturen, keine auffälligen Ablagerungen. Aber mein Cholesterin schwankt zwischen 260 und 280. Was soll ich machen?

PROF. KLOSE: Das Ergebnis Ihrer Doppler-Untersuchung ist sehr erfreulich. Die Cholesterinwerte sehen Sie zurecht als evtl. zu hoch an. Der Stellenwert des guten Ultraschallergebnisses hängt auch von Ihrem Alter ab. Wenn Sie vielleicht erst 38 oder 40 Jahre alt sind, können Sie das Glück haben, dass erhöhte Cholesterinwerte nicht immer vorlagen, oder sich bei Ihnen nicht stärker negativ auswirken. Wenn Sie allerdings 75 Jahre alt sind, wäre ziemlich klar, dass Ihr Gefäßsystem gegenüber hohem Cholesterin resistent ist. Es gibt tatsächlich nicht wenige Menschen mit deutlich höheren Cholesterinwerten, bei denen sich das Risko wie in Form einer Artherosklerose nie realisiert. Da man aber nicht weiß, zu welcher Gruppe man gehört, ist es empfehlenswert, zu eher niedrigen Cholesterinwerten zu kommen.

Turnschuh-76: Bin völlig geflashed, dass ich ein Hochrisikopatient für hohes Cholsterin sein soll. Bewegung ja, Ernährungskontrolle in der Woche nicht so gut. Was kann ich sonst noch machen als Vorsorge.

PROF. KLOSE:

Es geht aus Ihrer Frage nicht ganz klar hervor, warum Sie ein Hochrisikopatient für hohes Cholesterin sein sollen. Vielleicht sind Sie ja leider von einem Herzinfarkt oder anderen Formen der Atherosklerose betroffen. Dann würden Sie von einer pharmakologischen Behandlung profitieren. Eine andere Hochrisikokonstellation ist genetisch bedingtes LDL-Cholesterin über 190mg/dl. Der Stellenwert einer solchen Abweichung lässt sich an einer familiären Betroffenheit für hohes Cholesterin und für vorzeitige Gefäßschäden in der Familie ablesen.

Stefanie: Welche Medikamente machen Sinn bei genetisch-vererbtem Hypercholestinwert? Bisher finde ich keinen Weg der Reduzierung, aber es steht fest, dass diese hohen Werte bei uns in der Familie liegen.

PROF. KLOSE: Die Standardtherapie bei genetisch erhöhtem Cholesterin sind Statine. Diese Medikamentengruppe ist im Vergleich zu vielen anderen Maßnahmen in der Medizin extrem gut über Jahrzehnte untersucht. Statine werden auch als CSE (Cholesterin-Synthese-Enzym) -Hemmer bezeichnet. Zu dieser Medikamentengruppe gehören die Wirkstoffe Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Atorvastatin und Rosuvastatin. Die Medikamente unterscheiden sich etwas in ihrer Wirkstärke und ihrer Verträglichkeit. Wir wissen, dass 95 Prozent der Menschen, die diese Statine anwenden, keine Nebenwirkungen befürchten müssen. Leider gibt es aber auch ein Verträglichkeitsproblem in Form von Muskelschmerzen, das etwa 4-8 Prozent der Anwender haben. Wenn bei erblich bedingt hohem Cholesterin das LDL-Cholesterin nicht unter 100mg/dl senkbar ist, kommt als nächster Schritt die Kombination mit einem Cholesterinresorbtionshemmer in Frage. Diese Substandz heißt Ezetimib. Sollte der Cholesterinwert immer noch nicht ausreichend senkbar sein, oder es besteht eine Unverträglichkeit der Standardtherapie, kommt eine neue Wirkstoffgruppe in Frage. Hierbei handelt es sich um Antikörper gegen ein Enzym, das als PCSK9 abgekürzt wird. Diese PCSK9-Hemmer werden vierzehntägig oder vierwöchentlich subkutan - also in das Unterhaut-Fettgewebe - injiziert. Daraus resultiert eine häufig über 60 prozentige LDL-Cholesterinsenkung. Die Verordnung dieser Substanzen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt von bestimmten Facharztgruppen, mit denen Ihr Hausarzt zusammenarbeitet. Hierzu gehören Fachärzte für Kardiologie, Nephrologie, Diabetologie und Endokrinologie. Auch von sogen. Lipidambulanzen können diese Substanzen verordnet werden.

M_Knothe: Was kann die Genmedizin leisten in Bezug auf die Reduzierung des Cholesterins? Ist aus dieser Ecke was zu erwarten? Bei Licht betrachtet sind in der Familie meines Freundes fast alle übergewichtig.

PROF. KLOSE: Die Gentherapie erhöhter Cholesterinwerte ist lange mit großen Hoffnungen verbunden gewesen. Heute zeichnet sich eine Behandlungsmöglichkeit ab, die zwar nicht im klassischen Sinn Gentherapie bedeutet, aber sich ein Eingreifen in die genetische Information zur Synthese bestimmter Stoffe zu nutze macht. Klassische Gentherapie wäre ein Eingriff in die DNA. Eine sicherere Methode ist die Beeinflussung der Synthese bestimmter Proteine durch Austausch von Molekülen in der RNA. Übergewicht und Hypercholesterinämie sind im Allgemeinen nicht miteinander verbunden. Viele, auch extrem übergewichtige,  Menschen können ein normales Cholesterin haben und bei genetisch bedingten Formen erhöhten Cholesterins sind die Betroffenen ungewöhnlich schlank.

Manfred_Kretschmar: Was kann ich von einem Cholestinhemmern erwarten? Wie lange muss ich das Medikament nehmen?

PROF. KLOSE: Die Cholesterinsynthesehemmer, die Statine, führen in mittleren Dosen meistens zu LDL-Cholesterinsenkungen um 25-30 Prozent. Die Einnahme Dauer richtet sich nach Notwendigkeit und Möglichkeit, das Risiko für eine Atherosklorse bedingte Erkrankung zu senken. Dies ist ähnlich wie bei der Blutdrucktherapie, oder der Behandlung eines Diabetes Mellitus. Von einem Hemmer des die Chiolesterinsynthese regulierenden Enzyms, PCSK9, können Sie doppelt so starke Effekte erwarten. Die Therapiedauer richtet sich wieder nach dem Behandlungsziel, der Vorbeugung von Herz-Kreislauferkrankungen.

Monteiro: Cholesterin ist es wohl nicht allein. Welchen Anteil an diesem Risikohype rund um das Cholesterin haben Triglizeride?

PROF. KLOSE: Sie haben völlig Recht. Cholesterin ist nur zum Teil erklärend für die Entwicklung von Herz-Kreislauferkrankungen von Atherosklerose. Schon lange wird auch Entzündungsvorgängen ein hoher Stellenwert für die Entstehung der Atherosklerose beigemessen. Für den Stellenwert der Entzündung sprechen auch ganz neue Untersuchungsdaten, aus denen sich eine Senkung des Risikos durch Hemmung der Entzündung mit einem Antikörper zeigte. Eine solche Therapie ist aber bei uns noch nicht zugelassen. Der Stellenwert der Triglyceride für die Risikoerhöhung ist sehr davon abhängig, wie es zu einer Erhöhung der Triglyceride kam und welches Ausmaß das hat. Es gibt Menschen mit sehr stark erhöhten Triglyceriden, z.B. über 800mg/dl, bei denen das Hauptrisiko in der Entstehung einer Bauchspeicheldrüsenentzündung liegt. Wahrscheinlich spielt aber die Erhöhung der Triglyceride, die man beim sogen. metabolischen Syndrom beobachtet, eine relevante Rolle für das Atheroskleroserisiko. Um dieser Tatsache Rechnung zu tragen, empfehlen  Wissenschaftler heute nicht nur Cholesterin oder LDL-Cholesterin als Marker oder Faktor für das Risiko anzusehen, sondern ein sogen. Non-HDL-Cholesterin. Dieser Wert ergibt sich, wenn man vom Gesamtcholesterin, z.B. 240mg/dl, das HDL-Cholesterin, beispielsweise 40mg/dl abzieht. Dann hat man das Cholesterin in den die Atherosklerose mitverursachenden Lippoproteinen, die überwiegend Triclyceride transportieren, mitberücksichtigt.

Karen_Hintelmann: Wieso saugt die Leber überschüssiges Fett auf, statt es aus dem Blut zu filtern?

PROF. KLOSE: Die Leber nimmt die in den Lippoproteinen transportierten Fette über Rezeptoren auf. Dies sind Moleküle der Oberfläche der Leberzellen. Die über die Rezeptoren in die Leberzelle gelangten Fette werden weiter abgebaut. In der Leberzelle werden aber auch Fette, vor allem Triglyceride, synthetisiert hergestellt.

PROF. KLOSE: Vielen Dank für die interessanten Fragen und gute Wünsche für die Gesundheit.



Ende der Sprechstunde.


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