Mukositis: Schmerzen reduzieren - Lebensqualität, trotz Chemotherapie

Universitätsklinikum Düsseldorf
Priv.-Doz. Dr. med. Guido Kobbe
Oberarzt der Klinik für Hämatologie,
Onkologie und klinische Immunologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf

Tel.: 02 11 / 811 77 34 od. -85 24
Fax: 02 11 / 811 85 22

E-Mail: Kobbe@med.uni-duesseldorf.de


Schwerpunkte:

•    Therapie von Patienten mit Multiplem Myelom,
Non-Hodgkin Lymphomen,
sowie akuten und chronischen Leukämien

•    Autologe und Allogene Knochenmark- und Blutstammzelltransplantation

PROTOKOLL

Mukositis: Schmerzen reduzieren - Lebensqualität, trotz Chemotherapie

anonym : Was ist Mukositis und tritt das bei jeder Chemotherapie auf?

PD DR. KOBBE : Die Mukositis ist eine meist schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute, insbesondere der Mundschleimhaut. Sie tritt nicht bei jeder Chemotherapie auf und kann verschiedene Ursachen haben, zum einen kann die Intensität einer Chemotherapie entscheidend für die Entwicklung einer Mukositis sein. Zum anderen sind aber auch verschiedene Infektionen der Schleimhaut als Ursache möglich. Besonders häufig tritt die Mukositis bei einer sehr starken Chemotherapie auf, wie sie z. B. im Rahmen einer Hochdosistherapie appliziert wird. Eine weitere Ursache für eine schmerzhafte Entzündung der Mundschleimhäute ist jedoch auch eine Strahlentherapie. Hier ist es besonders entscheidend, wie hoch die Strahlendosis ist, welche auf die Schleimhäute im Mund-/Rachen-/Halsbereich einwirkt.

Maren_Minoltis : Kommt die Mundschleimhautentzündung von innen, oder infiziert man sich von außen, durch das reduzierte Immunsystem?

PD DR. KOBBE : Meistens ist für die Ausbildung der Mundschleimhautentzündung die Intensität der Chemotherapie entscheidend. Eine Infektion der schon geschädigten Schleimhäute tritt am meisten durch Keime auf, die normalerweise im Mund oder Rachen angesiedelt sind. Wenn das Immunsystem besonders stark geschädigt ist, ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion der vorgeschädigten Schleimhaut sehr groß. Dann können auch neben Bakterien z. B. Pilze oder Herpes-Viren für eine Verschlimmerung der Mundschleimhautentzündung verantwortlich sein.

anonym : Mein Mann kann nichts mehr essen, was passiert denn da in seinem Mund? Keiner hat uns darauf vorbereitet.

PD DR. KOBBE : Wenn diese schmerzhafte Entzündung nach einer Chemotherapie aufgetreten ist, handelt es sich sehr wahrscheinlich um eine Kombination aus der Schädigung durch die Therapie und möglicherweise - wie oben beschrieben - eine zusätzliche Infektion durch Bakterien oder Pilze. Es gibt für diese Art Nebenwirkungen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten und auch Vorbeugungsmaßnahmen, die möglicherweise für den nächsten Chemotherapiezyklus beherzigt werden sollten.

anonym : Gibt es Hinweise darauf, wer besonders gefährdet ist eine Mukositis zu bekommen?

PD DR. KOBBE : Wie bei vielen anderen Nebenwirkungen von Medikamenten reagieren Patienten sehr unterschiedlich auf Chemotherapie oder Bestrahlung. Definitiv voraussagen, wer eine besonders starke Mundschleimhautentzündung bekommen wird, kann man leider nicht. Es gibt allerdings einige Substanzen, von denen bekannt ist, dass das Risiko für eine Mundschleimhautentzündung besonders hoch ist. Zu diesen Substanzen gehört z. B. jede Hochdosischemotherapie oder aber auch die Gabe von Metotrexat in einer hohen Dosis. Wenn bereits einmal eine schwere Mundschleimhautentzündung aufgetreten ist, ist das Risiko, in den nächsten Chemotherapiezyklen ähnliche Probleme zu bekommen, erhöht.

Zülke : Was verspricht mehr Erfolg gegen Mukositis: Glutamin oder Kepivance?

PD DR. KOBBE : Bei Glutamin handelt es sich um einen Nahrungsmittelbestandteil, während Kepivance ein Wachstumsfaktor ist, der auf verschiedene menschliche Gewebe und insbesondere auch auf die Schleimhäute wirkt. Zur Vorbeugung gegen eine schwere Mukositis im Rahmen einer Hochdosischemotherapie konnte zumindest für den Wachstumsfaktor Kepivance eine Wirksamkeit nachgewiesen werden. Glutamin kann möglicherweise einen gewissen positiven Effekt haben. Ein direkter Vergleich zwischen diesen beiden Substanzen wurde jedoch bisher nicht durchgeführt.

anonym : Man hat das Gefühl, die gesamte Mundschleimhaut fällt ab. Ist das überhaupt eine Entzündung? Es fühlt sich eher an, als würde die Schleimhaut im Mund und Rachen umfassend absterben und abfallen. Bei wie vielen Patienten tritt das auf?

PD DR. KOBBE : Die Vorgänge, die letztendlich zum Bild der Mukositis führen, sind komplex. Die wesentliche Ursache ist, dass sich die Schleimhautzellen schnell teilen und deshalb, ähnlich wie die Krebszellen, von der Chemotherapie bzw. von der Strahlentherapie geschädigt werden. Das führt dazu, dass eine Wunde entsteht, welche sich dann durch die Einwirkungen von Bakterien, Pilzen und Viren weiter entzünden kann. Insgesamt gesehen spricht man deshalb von einer Mundschleimhautentzündung. Diese ist jedoch in der Regel nicht auf die Mundschleimhaut beschränkt, sondern tritt dann auch in der Speiseröhre und im Darmtrakt auf und heilt meistens erst wieder ab, wenn sich neue Schleimhautschichten nachgebildet haben, was in der Regel einige Tage dauert. Gleichzeitig ist zur Bekämpfung der Infektionen auf der geschädigten Schleimhaut ein intaktes Immunsystem, insbesondere in Form der weißen Blutkörperchen erforderlich. Deshalb hält die Mukositis in der Regel solange an, bis sich zum einen neue Schleimhaut gebildet hat und zum anderen die Blutwerte wieder im Normalbereich sind. Die Häufigkeit der Mukosititis ist, wie oben bereits erwähnt, von der Art und Intensität der Chemo- oder Strahlentherapie abhängig. Bei manchen Therapie-protokollen tritt sie gar nicht, bei anderen dafür bei fast allen Patienten auf.

anonym : Muss die Mukositis-Prophylaxe bei jedem Zyklus erneut gegeben werden?

PD DR. KOBBE : Die allgemeinen prophylaktischen Maßnahmen sollten bei jedem Zyklus erfolgen.

HeinzZ_1 : Vor 2 Jahren zeigte mein Knochenmarksbefund das Bild einer Myelodysplasie (Präleukämie). Jetzt Vollbild. Meine Schwester wurde getestet und passt (!) 100% (!), gibt es so ein Glück überhaupt? Mir wurde gesagt, ich solle einige begleitende Therapien bekommen, besonders auch wegen einer Schleimhautentzündung. Wieso gerade die?

PD DR. KOBBE : Neben den unangenehmen Schmerzen, die die Schleimhautentzündung für den Patienten sehr bedeutsam macht, können natürlich über diese Wunden in der Schleimhaut auch Bakterien und andere Krankheitserreger in den Körper eindringen und schwere Infektionen, wie z. B. eine Blutvergiftung, auslösen. Deshalb ist es wichtig, dass man durch entsprechende unterstützende Maßnahmen die Infektionsgefahr so gering wie möglich hält. Außerdem kann bei einer starken Entzündung der Schleimhäute keine normale Ernährung erfolgen. Dies ist für die Erholung von der Therapie aber sehr wichtig. Deshalb ist die Aufrechterhaltung einer normalen Ernährung auch ein wichtiger Bestandteil einer Chemotherapie.

anonym : Es gibt ja nicht nur Schleimhaut im Mund. Was ist mit den anderen Bereichen? Werden die genauso angegriffen bei einer Hochdosistherapie?

PD DR. KOBBE : In der Regel sind die anderen Schleimhäute des Körpers in ähnlicher Weise betroffen wie die Mundschleimhaut. Dies kann sich vor allem in Form von Schluckbeschwerden oder starken Durchfällen äußern und natürlich gilt auch für die anderen Schleimhäute des Körpers, dass sie eine wichtige Funktion bei der Abwehr von Krankheitserregern spielen.

anonym : Was ist eine Strahlenkaries?

PD DR. KOBBE : Nach einer Bestrahlung des Mundes können auch Zähne bzw. Zahnhälse geschädigt werden, so dass sie anfälliger für die Besiedlung mit Bakterien sind als bei einem gesunden Menschen. In diesen Fällen ist eine besondere Mundhygiene und eine regelmäßige Kontrolle durch den Zahnarzt sehr wichtig.

Briller : Wie gut sind vorbeugende Mundspülungen mit einer chlorhexitidinhaltigen Lösung?

PD DR. KOBBE : Generell gilt, dass eine gute Mundhygiene einen gewissen Schutz vor einer Mukositis bietet. Trotzdem kann auch bei perfekter Mundhygiene eine schwere Mundschleimhautentzündung auftreten. Die Spülungen reduzieren im Wesentlichen die Wahrscheinlichkeit, dass die geschädigte Schleimhaut von Bakterien oder Pilzen besiedelt wird. Deshalb sollten auch bei bereits eingetretener Mukositis intensive Spülungen mit einerseits beruhigenden Spüllösungen andererseits auch desinfizierenden Lösungen, z. B. einer chlorhexitidinhaltigen Lösung, vorgenommen werden. Damit das immer möglich ist, ist auch eine effektive Schmerztherapie sehr wichtig.

Sander : Was hat der Mund mit der Chemotherapie zu tun?

PD DR. KOBBE : Die Schleimhäute bestehen aus spezialisierten Zellen, die sich relativ rasch abnutzen und erneuern. Da Chemotherapeutika sehr stark auf Zellen wirken, die eine schnelle Teilungsfrequenz haben - wie z. B. Krebszellen - treffen sie unerwünschter Weise auch die Schleimhautzellen. Deshalb ist die Mukositis eine häufige unerwünschte Wirkung insbesondere einer hochdosierten Therapie.

Edi_Schütze : Geplant ist eine zweite Hochdosischemotherapie bei CML. Wir sind dankbar für die Möglichkeit, wissen aber nicht, wie wir das als Familie durchstehen sollen. Was gibt es zur Verbesserung der Lebensqualität: Übelkeit, Schleimhautablösung etc.?

PD DR. KOBBE : Die Möglichkeiten, die Lebensqualität zu verbessern, bzw. die Nebenwirkungen zu reduzieren, sind sehr stark vom Einzelfall abhängig. Zuerst müsste geprüft werden, ob eine Hochdosischemotherapie wirklich erforderlich ist oder ob möglicherweise ein Therapieprotokoll mit einer dosisreduzierten Chemotherapie zum Einsatz kommen kann. Wenn eine Hochdosistherapie erforderlich sein sollte, kann durch eine Kombination von Medikamenten die Wahrscheinlichkeit, an einer starken Übelkeit zu leiden, reduziert werden. Als Prophylaxe für die Schleimhautablösung im Rahmen einer Hochdosischemotherapie hat sich bislang neben den oben geschilderten Allgemeinmaßnahmen lediglich der Einsatz von Kepivance als wirksam gezeigt. Leider ist es jedoch so, dass diese Substanz in Europa im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten nicht für den Einsatz bei einer allogenen Transplantation zugelassen ist. Bei der allogenen Transplantation handelt es sich um die Übertragung von passenden Stammzellen eines Geschwister- oder Fremdspenders. Dagegen kann bei der autologen Transplantation, d. h. bei der Rückgabe der eigenen Stammzellen nach einer Hochdosischemotherapie, Kepivance prophylaktisch eingesetzt werden.

www : Es fing erst langsam an und wurde dann unglaublich schnell, unglaublich schmerzhaft bis sich die Schleimhaut fast abrollte und ablöste. Der Schmerzmittelkonsum meiner Frau steigt ständig. Ich weiß, dass sie starke Schlafmittel nimmt, um nachts überhaupt kurz zur Ruhe zu kommen. Das hat uns keiner vorher gesagt. Gibt es eine Spülung o. ä., die den ganzen Mundraum schmerzunempfindlich machen könnte und gleichzeitig desinfiziert?

PD DR. KOBBE : Es gibt verschiedene Lösungen, die eine beruhigende schmerzstillende Wirkung auf die Mundschleimhaut haben, welche im einzelnen für Ihre Frau geeignet ist, besprechen Sie am besten mit Ihrem behandelnden Onkologen. Neben medikamentösen Präparaten gibt es aber auch natürliche Hilfsmittel, wie z. B. Kamillen- oder Salbeitee, der eine lindernde bzw. beruhigende Wirkung auf die Schleimhäute haben kann. Oft ist allerdings zusätzlich zu diesen spülenden und reinigenden Maßnahmen eine Schmerztherapie erforderlich, die z. B. über ein morphinhaltiges Schmerzpflaster erfolgen kann. Auch Präparate und Dosierungen dieser Therapie besprechen Sie idealerweise mit dem Sie behandelnden Onkologen. In manchen Fällen ist auch eine Infektion mit Viren die Ursache für starke Schmerzen und Bläschenbildung im Mund. In diesen Fällen sollte zusätzlich ein Mittel gegen Viren eingesetzt werden. Die Unterscheidung der verschiedenen Ursachen kann am besten ein erfahrener Onkologe vornehmen.

anonym : Wie kann ich als Patient dazu beitragen, dass die Mukositis nicht auftritt?

PD DR. KOBBE : Für den Patienten ist die Durchführung einer guten Mundhygiene, d. h. Sanierung von etwaigen kariösen Zähnen, Durchführung von Spülungen und regelmäßiges Reinigen der Zähne mit einer sehr weichen Zahnbürste, wichtiger Bestandteil der Prophylaxe. Leider lässt sich die Mukositis durch diese Maßnahmen nicht völlig verhindern.

beckert : Wie lange bleibt die Trockenheit im Mund?

PD DR. KOBBE : Zur Beantwortung dieser Frage müsste ich Details über die Ursache der Trockenheit in Ihrem speziellen Fall erhalten. In der Regel ist es so, dass nach einer intensiven Chemotherapie die Mukositis in einem Zeitraum von einigen Tagen bis maximal ein bis zwei oder drei Wochen anhält. Im Anschluss kann es noch eine zeitlang zu einem trockenen Gefühl im Mund kommen. Hier kann es oft helfen, wenn viel Flüssigkeit in kleinen Mengen zur Spülung aufgenommen wird oder speichelanregende Lutschbonbons verwendet werden. Eine anhaltende Mundtrockenheit kann jedoch auch andere Gründe haben, wie z. B. eine Schädigung der Speicheldrüsen. Dies kann z. B. durch eine hochdosierte Strahlentherapie hervorgerufen sein. Dann lässt sich im Einzelfall nur sehr schwer abschätzen, wie lange eine Mundtrockenheit anhalten wird. In jedem Fall sollte aber, wenn dieses Problem besteht, für eine ausgiebige Benetzung der Schleimhäute durch Flüssigkeit gesorgt werden, da ansonsten mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder Infektionen auftreten, welche die Beschwerden noch verschlimmern können.

Gürkan_Bal : Wirkt Palifermin auch bei Schleimhautentzündung im Dickdarm?

PD DR. KOBBE : Generell waren in den Studien, die bislang mit Palifermin durchgeführt worden sind, vor allem die Schleimhautentzündungen im Mund und Speiseröhre nach dem Einsatz dieses Medikamentes stark vermindert. Einen sehr großen Unterschied in der Häufigkeit von Durchfall, der eine Folge einer Dickdarmentzündung sein kann, wurde nicht in diesem großen Ausmaß beobachtet. Es ist jedoch wahrscheinlich, dass dieses Medikament auch auf den Dickdarm und insbesondere auch auf den Enddarm bzw. die Analschleimhaut positive Auswirkungen hat. Für alle diese positiven Effekte gilt, dass sie vor allem eintreten, wenn das Medikament zur Vorbeugung eingesetzt wird.

anonym : Mein Mann ist im 2. Zyklus. Grunderkrankung Leukämie. Er hat erhebliche Probleme mit der Mundschleimhaut. In den letzten 20 Jahren hatte er immer mal wieder Lippenblässchen. Die gingen mit Salbe schnell wieder weg, aber der Hausarzt hat damals schon gesagt, wenn man die einmal hat bleiben die. Ich will jetzt nicht alles noch schlechter reden, aber solche Lippenblässchen gehen doch zurück auf Pilze. Jetzt habe ich gehört, dass gerade Pilze sich sehr negativ auswirken können in Zusammenhang mit Chemotherapie. Wenn das jetzt sowieso „in“ meinem Mann ruht, was muss man jetzt machen, um diese Pilze in Ruhestellung zu behalten?

PD DR. KOBBE : In der Regel werden diese Lippenbläschen durch Herpes-Viren hervorgerufen. Es stimmt, dass viele nach der ersten Infektion, welche meist in der Kindheit auftritt, im Körper des Patienten verbleiben und in Zeiten, wo eine Immunschwäche besteht, kleinere oder auch größere Probleme auf den Schleimhäuten hervorrufen können. Wenn dieses Problem bei Ihrem Mann bereits aufgetreten ist, so kann in den nächsten Therapiezyklen die Gabe von einem Medikament gegen Viren die Wahrscheinlichkeit für ein neues Auftreten dieser Probleme verringert werden. Bei manchen sehr intensiven Chemotherapieprotokollen sind diese Mittel gegen Viren fester Bestandteil des Therapieprotokolls.

Mehmet_Polat : „Gewöhnt“ sich die Mundschleimhaut im Laufe der Zyklen? Ich kann nämlich nicht sehen, dass eine wesentliche Besserung eintritt, auch nach 7 Tagen nicht.

PD DR. KOBBE : In der Regel ist die Mundschleimhautentzündung im allerersten Chemotherapiezyklus am schlimmsten. Es kann aber sein, dass manche Patienten in jedem Zyklus eine schwere Mukositis erleiden. Wie ich oben schon einmal erwähnt habe, ist für die Ausheilung der Mundschleimhautentzündung auf der einen Seite ein Nachwachsen von Schleimhautzellen und auf der anderen Seite eine Erholung der weißen Blutkörperchen erforderlich. Dies kann in manchen Fällen durchaus länger als sieben Tage dauern.

Kehrhahn : Bei meinem Onkel ist ein Lymphom festgestellt worden. Das CT zeigt eine ziemlich große Ausdehnung, auch einige Lymphknoten sind befallen. Es war eine Knochenmark-transplantation im Gespräch. Aber weil mein Onkel Diabetiker ist, will man das jetzt doch nicht machen. Ist das wirklich so, nimmt man ihm da nicht die Chancen? Welche Alternative gibt es? Er ist 48 Jahre.

PD DR. KOBBE : Zur Beurteilung dieses Falls müssten mehr konkretere Einzelinformationen vorliegen. Generell ist es jedoch so, dass Diabetes allein kein Ausschlussgrund gegen eine Knochenmarktransplantation ist. Es kann jedoch sein, dass Spätfolgen des Diabetes an verschiedenen Organen bestehen, so dass deshalb keine Hochdosischemotherapie mit anschließender Knochenmarktransplantation durchgeführt werden kann. In diesem Fall ist es sicherlich sinnvoll, wenn Sie sich die genauen Gründe von Ihrem behandelnden Arzt noch einmal erläutern lassen.

Duggen : Wie hoch muss die Übereinstimmung bei Spender und Empfänger sein? Ist das genauso wie bei einer Organtransplantation?

PD DR. KOBBE : Ideal ist es, wenn von den zehn Merkmalen, die heutzutage überprüft werden, alle zehn übereinstimmen. Es kann jedoch auch eine Transplantation mit Zellen eines nicht optimal passenden Spenders durchgeführt werden. Die Entscheidung hierüber hängt sehr stark von der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Das bedeutet, wenn es sich um eine sehr schnell fortschreitende Tumorerkrankung, wie z. B. eine akute Leukämie, handelt, können auch Kompromisse bei der Spenderauswahl gemacht werden. Dagegen wird man für einen Patienten, bei dem die Transplantation nicht in kurzer Zeit durchgeführt werden muss, mehr Raum für die Identifikation eines sehr gut passenden Spenders lassen.

SandraWinkler : Was ist dran am Eiswürfellutschen parallel zum ersten Zyklus?

PD DR. KOBBE : Die Theorie hinter dieser Maßnahme ist, dass ein Kühlen der Mundschleimhaut zu einer verminderten Durchblutung und damit zu einer Verminderung der Chemotherapiekonzentration führt. Diese Maßnahme kann in Einzelfällen helfen, dass sie generell vor einer starken Mukositis schützt, kann jedoch nicht gesagt werden. In jedem Fall positiv ist, dass durch das Lutschen von Eiswürfeln eine gute Spülung der Schleimhäute gewährleistet ist. Deshalb würde ich davon nicht unbedingt abraten. Eine sichere Wirksamkeit konnte jedoch bislang nicht nachgewiesen werden.

Harun : Geht das weiter mit der Schleimhautentzündung. Gibt es auch Probleme mit der Schleimhaut in Nase und Augen?

PD DR. KOBBE : Nasenschleimhaut und die Schleimhaut der Augen werden meistens nicht so stark geschädigt, wie die Mundschleimhaut, weil sich diese Schleimhäute auch nicht so schnell erneuern. Häufig kommt es aber im Rahmen der Chemotherapie oder auch der Strahlentherapie zu einem zeitweiligen Verlust des Geruchssinns. Es handelt sich dabei nicht immer um einen kompletten Verlust, sondern es kann auch eine veränderte Wahrnehmung von Gerüchen eintreten. Dies kann für den Patienten oft sehr irritierend sein, weil dadurch auch der Geschmack der meisten Lebensmittel verändert erscheint. In der Regel bessern sich diese Symptome aber im Laufe der Zeit, so dass in den meisten Fällen nach Abschluss der Chemotherapie ein normaler Geruchs- bzw. Geschmackssinn wieder hergestellt wird. Langfristige Beeinträchtigungen vom Geschmacks- oder Geruchssinn oder aber auch der Befeuchtung der Augenschleimhäute tritt insbesondere nach einer sehr hochdosierten Strahlentherapie auf.

Georg : Wie behandele ich am besten meine entzündeten Lippen? Bekomme jetzt Minocylin 50mg. Kaum Erfolg. Habe keine Chemotherapie bekommen.

PD DR. KOBBE : Dazu müsste zuerst einmal die Ursache für die Lippenentzündung festgestellt werden. Da Sie keine Chemotherapie bekommen haben, handelt es sich möglicherweise um eine Infektion. Sinnvoll wäre, durch geeignete Maßnahmen, wie z. B. einen Abstrich, den Infektionserreger herauszufinden, weil man dann auch gezielt handeln kann. In seltenen Fällen ist eine Entzündung der Lippen oder der Schleimhäute auch Ausdruck einer generellen Störung des Immunsystems. Um das näher herauszufinden, müsste von Ihrem Arzt eine Blutuntersuchung durchgeführt werden. Allgemeinmaßnahmen bei entzündeten Lippen sind z. B. Cremes, die das Austrocknen der Lippen verhindern, da jedoch keine generellen Empfehlungen für jede Art der Lippenentzündung gegeben werden kann, sollte dies von einem erfahrenen Arzt beurteilt werden.

quap : Mein Vater hat Darm-, Leber und Lungenmetastasen. Er bekommt seit April 06 alle 2 Wochen eine Chemotherapie, wodurch seine Mund- und Halsschleimhäute sehr stark angegriffen sind. Welches Medikament raten Sie uns um diese Schmerzen zu lindern? Teilweise kann er kaum sprechen, hat starke Ohrenschmerzen und ständig Beschwerden beim Schlucken. Bitte antworten Sie. Danke!!

PD DR. KOBBE : Es gibt kein Medikament, was diese Nebenwirkungen vollständig verhindern kann. Neben allgemeinen Maßnahmen, wie Mundspülungen und einer individuell angepassten Schmerztherapie, sollten Sie diese Probleme mit Ihrem Onkologen besprechen und diskutieren, ob möglicherweise die Chemotherapiedosis etwas reduziert werden kann. In der Regel ist diese Maßnahme am besten geeignet, die Intensität dieser Nebenwirkungen zu vermindern. Natürlich muss dann eine Abwägung erfolgen, inwieweit die Therapie möglicherweise auch weniger gegen das Tumorleiden wirkt.

Spicknagel : Ist Mukositis eine der Nebenwirkungen, die sich mit jedem weiteren Zyklus verstärkt?

PD DR. KOBBE : Nein. Meistens ist es so, dass die Mukositis im ersten Chemotherapiezyklus am ausgeprägtesten ist und sich in den nachfolgenden Zyklen etwas bessert.

Karinkeller : Macht eine Stammzelltherapie Sinn bei NHL, hochmaligne?

PD DR. KOBBE : Bei der autologen Stammzellentransplantation, die Sie wahrscheinlich meinen, handelt es sich um die Rückgabe eigener Blutstammzellen nach einer hochdosierten Chemotherapie. Bei den hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen ist dies eine nebenwirkungsreiche aber auch sehr wirksame Therapie. So können z. B. mit der autologen Stammzelltransplantation viele Patienten auch noch nach einem Rückfall der Erkrankung geheilt werden. Da diese Therapie aber viele Nebenwirkungen hat, wird sie nicht generell bei Non-Hodgkin-Lymphomen eingesetzt, sondern erst, wenn eine normale Chemotherapie wenig Aussicht auf eine Heilung bietet.

anonym : Was passiert bei dem Spender von Knochenmark. Fehlt dem das nicht selbst, so dass er eine Schwächung erfährt und sich selbst in Gefahr bringt?

PD DR. KOBBE : Alle Blutzellen werden im Knochenmark von Blutstammzellen gebildet. Diese Stammzellen haben die Eigenschaft, zum einen ausreifende Blutzellen hervorzubringen und sich auf der anderen Seite selbst zu erneuern. Auf diese Weise gelingt es dem Körper über viele Jahrzehnte immer ausreichend Blutzellen zu bilden. Deshalb ist es auch so, dass nach der Entnahme von Knochenmark bei einem gesunden Stammzellspender keine Spätfolgen für die Blutbildung zu erwarten sind. Es ist also so, dass sich die verbliebenen Stammzellen selbst wieder erneuern können.

Jutta_Möller : Wie reagieren meine Zahnimplantate auf die Chemotherapie? Rechts habe ich 3 Implantate mit einer 5er-Brücke, auf der anderen Seite habe ich ein einzelnes Implantat. Das ist der Gegenwert eines Kleinwagens. Leiden Implantate auch nach einer Stammzelltherapie durch die Veränderungen im Mund? Durch meine Krankheit kann ich nicht mehr arbeiten. Ich werde nie wieder genug Geld haben, um mir neue Implantate leisten zu können.

PD DR. KOBBE : Die Reaktion der Zahnimplantate auf die Chemotherapie kann man nicht sicher vorhersagen. Wenn ausreichend Zeit verbleibt, sollte von einem erfahrenen Zahnarzt eine Röntgenuntersuchung des Kiefers durchgeführt werden. Wenn dort Infektionsherde zu erkennen sind, ist es ratsam, diese zu sanieren. Weil das die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Implantate auch während und nach der Therapie gut funktionieren.

Ruhmor : Sollte bei 6 Zyklen CHOP + Antikörper (21-Tage-Intervall) eine Mukositis-Vorbeugebehandlung vorgenommen werden?

PD DR. KOBBE : Bei diesem Chemotherapieprotokoll ist das Auftreten einer schweren Mukositis nicht sehr wahrscheinlich. Trotzdem ist es ratsam, allgemein prophylaktische Maßnahmen, wie Mundspülungen und Medikamente gegen einen Pilzbefall der Schleimhäute einzunehmen. Wenn diese Maßnahmen beherzigt werden, ist die Mukositis meistens bei diesem Chemotherapieprotokoll kein so großes Problem.

M_Ott : Unsere Tochter wird komplett künstlich ernährt und bekommt intravenöse Schmerzlinderung. Es wäre ein großer Gewinn, wenn sie wieder ein wenig sprechen könnte, aber die Ärzte machen uns keine Hoffnung, dass die Schleimhautentzündung während der Behandlung weniger wird. Was können wir tun, um zur Linderung beizutragen? Zwar hat unsere Tochter keinen Hunger aber das sensorische Empfinden etwas im Mund haben zu können, wäre wunderbar. Unsere Tochter formuliert das natürlich so nicht, aber sie versucht uns das zu erklären und ich versuche hier für sie Hilfe zu finden.

PD DR. KOBBE : Aus Ihrer Schilderung schließe ich, dass Ihrer Tochter eine sehr ausgeprägte Entzündung der Schleimhäute hat. Dies ist bei manchen Chemotherapieprotokollen, wie sie bei Kindern angewendet werden, ein großes Problem. Wenn es sich um einen sehr schlimmen Fall handelt, kann unter Umständen auch das Medikament Palifermin bei den folgenden Chemotherapiezyklen eingesetzt werden. Darüber sollten Sie ein Gespräch mit Ihrem betreuenden Kinderonkologen führen. Ich muss jedoch dazu sagen, dass das Medikament in Europa für die Mukositisprohphylaxe für die Chemotherapie noch nicht zugelassen ist.

anonym : Wird das mit der Schleimhaut mit jedem Zyklus schlimmer, wie die anderen Sachen auch?

PD DR. KOBBE : Generell ist es meistens so, dass die schwersten Nebenwirkungen einer Therapie im ersten Chemotherapiezyklus auftreten. In den nächsten Zyklen treten durch eine andere Art Gewöhnung meistens weniger Probleme auf. In Einzelfällen können jedoch schwere Nebenwirkungen dazu führen, dass die Chemotherapiedosis angepasst bzw. besondere Vorsichtsmaßnahmen, wie z. B. die Gabe von unterstützenden Medikamenten, erforderlich sind. Ob diese Maßnahmen eingeleitet werden müssen, kann am besten ein erfahrener Onkologe im Einzelfall beurteilen.

BärbelFinndorff : Meine Frau hat Brustkrebs mit Lymphknotenbeteiligung und ich habe herausgefunden, dass Studien belegen, dass eine Hochdosistherapie verbunden mit einer autologen Stammzelltransplantation eine große Chance bieten. Allerdings soll es heftige Nebenwirkungen geben, darunter ausgeprägte Mukositis. Welche anderen Begleiterscheinungen gibt es, was kann man dagegen tun und warum schlägt ihr das behandelnde Zentrum diese Behandlung nicht vor? Ist es evtl. wegen der Kosten? Wie hoch sind die, evtl. können wir die direkt bezahlen. Wir sind wirtschaftlich gut abgesichert.

PD DR. KOBBE : Um beurteilen zu können, ob eine Hochdosischemotherapie mit einer autologen Stammzelltransplantation eine sinnvolle Therapiemöglichkeit für Ihre Frau ist, muss eine Beurteilung vieler Einzelfaktoren vorgenommen werden. Es ist nämlich nicht generell so, dass diese nebenwirkungsreiche Behandlung einer normaldosierten intensivierten Chemotherapie überlegen ist. Ob diese Therapie für Ihre Frau in Frage kommt, kann am besten in einem größeren Brustzentrum beurteilt werden, welches bereits an Studien zur Hochdosistherapie beim Brustkrebs teilgenommen hat. Neben der Mukositis ist vor allem die Anfälligkeit für schwere Infektionen unmittelbar nach der Transplantation ein Risiko. Es ist nicht so, dass diese Behandlung aus Kostengründen nicht durchgeführt wird, sondern weil aus den bisherigen Studien noch nicht eindeutig hervorgeht, ob diese Therapie generell einen Vorteil gegenüber der normaldosierten Chemotherapie hat.

Tiede : Schützt Mistelextrakt vor Schleimhautentzündung nach Hochdosistherapie?

PD DR. KOBBE : Mir ist nicht bekannt, dass es Untersuchungen gibt, die eindeutig belegen, dass Mistelextrakt vor der Mukositis im Rahmen einer Hochdosischemotherapie schützt.

Wengenroth : Wie kann man Infektionen and den Infusionszugängen vermeiden? Kommen durch eine dortige Infektion dann auch weitere Entzündungen in den Körper. Kommt Schleimhautentzündung auch daher?

PD DR. KOBBE : Alle Infektionszugänge, wie zentrale Venenkatheter, Braunülen oder Portzugänge, sollten mit besonderer Vorsicht und nach strengen hygienischen Richtlinien behandelt werden. Dadurch kann eine Besiedlung dieser Zugänge mit Bakterien zwar nicht immer verhindert, aber doch vermindert werden. In Einzelfällen kann es trotz vorsichtigem Umgang mit diesen Zugängen zu Infektionen kommen. In denen Bakterien sich zuerst auf den Kathetern absiedeln und dann in den Körper eindringen. Wenn Hinweise für so eine Infektion vorliegen, muss der Zugang in der Regel entfernt werden, da es nur selten gelingt, einen einmal infizierten Katheter oder Port wieder zu sanieren. Einen Zusammenhang mit der Mukositis gibt es jedoch meistens nicht. Die Infektion der Schleimhäute erfolgt in der Regel von außen durch Keime, die auf den Schleimhäuten leben.

PetraHauss : Unsere Tochter hat eine feste Zahnspange zur Kiefer-Zahnkorrektur. Man hat uns bereits im Vorwege mitgeteilt, dass es durch die Hochdosistherapie zu Veränderungen der Mundschleimhaut kommen kann. Ist eine Zahnspange dann hinderlich? Man konnte uns in der Klinik dazu nichts sagen, da waren wir sehr überrascht.

PD DR. KOBBE : Eine Zahnspange kann hinderlich sein, wenn während einer Entzündung der Mundschleimhaut eine Reinigung der festen Spange nicht ausreichend erfolgen kann. Dann können sich Krankheitserreger in oder an den Ritzen der Zahnspange festsetzen und zu einer Infektion der durch die Chemotherapie geschädigten Schleimhaut führen. Wenn es sich um eine einmalige Hochdosistherapie handelt, kann unter Umständen durch eine Prophylaxe mit Palifermin und intensiven Mundspülungen das Risiko für eine Infektion vermindert werden. Wenn mehrere intensive Chemotherapien über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden müssen, sollte mit dem Kieferorthopäden besprochen werden, inwieweit ein Verbleib der festen Zahnspange unbedingt notwendig ist.

Biedermann : Ich habe Amalgamfüllungen in meinen Zähnen. Bekomme ich dadurch ein zusätzliches Problem, weil sich durch die Chemotherapie ja auch die Mundschleimhaut verändert.

PD DR. KOBBE : Wenn es sich um gut sitzende intakte Füllungen handelt, ist es nicht ratsam, diese vor einer Therapie gegen andere Materialien auszutauschen. Es ist nämlich nicht erwiesen, dass andere Materialien im Vergleich zu Amalgam ein geringeres Risiko für eine Mukositis nach einer Chemotherapie garantieren. Zähne, welche großen Kariesbefall oder andere chronische Entzündungen aufweisen, sollten möglicherweise vor einer Hochdosischemotherapie entfernt werden, da sie ein Risiko für eine schwere Infektion darstellen. Die Beurteilung dessen sollte Ihr Zahnarzt in Zusammenarbeit mit Ihrem Onkologen vornehmen.

Olhoff : Nach Radiochemotherapie und Infusion autologer Blutstammzellen bekam unser Sohn eine schwerste Schleimhautablösung. Beim 2. Mal injizierten die Ärzte Palifermin und zusätzlich einen Granulozyten-Faktor, da war das nicht mehr so problematisch. Das fand statt im Rahmen einer vergleichenden Beobachtung. Wenn jetzt eine erneute Behandlung erforderlich ist, möchten wir auf jeden Fall wieder diese Begleitbehandlung. Wie können wir das durchsetzen?

PD DR. KOBBE : Es ist richtig, dass die kombinierte Behandlung mit Palifermin und einem Wachstumsfaktor für Granulozyten die Häufigkeit und die Schwere einer Mundschleimhautentzündung günstig beeinflussen können. Beide Substanzen sind in Europa für die Hochdosistherapie und autologe Blutstammzelltransplantation zugelassen. Ich würde vorschlagen, dass Sie Ihren Wunsch, diese Medikamente einzusetzen, mit Ihrem behandelnden Arzt besprechen. Einen generellen Anspruch auf diese Medikamente gibt es jedoch nicht.

PD DR. KOBBE : Zum Abschluss möchte ich mich von allen Teilnehmern der Expertensprechstunde verabschieden und Ihnen oder Ihren Angehörigen für die noch vor Ihnen liegenden Therapien alles Gute wünschen.



Ende der Sprechstunde.