DR. KRETZSCHMAR: Wir beginnen um 19 Uhr.

Gernens : Lebt man länger mit einer Antikörpertherapie mit Panitumumab? Welche Rolle spielt bei Darmkrebs das Immunsystem? QUOT1WehrtQUOT2 es sich gegen bestimmte Therapien, unterstützt es andere Therapien? Was weiß man darüber?

DR. KRETZSCHMAR: Panitumumab ist ein neuer Antikörper, der zugelassen wurde zur Behandlung von Darmkrebs. Zunächst für Situationen, wo die Patienten schon verschiedene Sorten Chemotherapie hatten und dort den Antikörper alleine erhielten. In dieser Situation kann man davon ausgehen, dass der Antikörper zu einer Überlebensverlängerung führt. Neuerdings ist dieser Antikörper auch zusammen mit Chemotherapie als Erst- oder auch Zweitbehandlung zugelassen. In den Studien, die durchgeführt wurden, konnte ein Überlebensvorteil nicht bewiesen werden, allerdings gehen wir davon aus, dass die Therapie mit dem Antikörper deutlich wirksamer ist als ohne denselben. Eine spezielle Situation liegt vor, wenn ein Patient Metastasen, z. B. in der Leber, hat, die, nachdem eine sehr effektive Therapie, bestehend aus Chemotherapie plus Antikörper, z. B. Panitumumab, gegeben wurde, sich soweit verkleinert haben, dass sie nun operativ entfernt werden können und der Patient anschließend ganz ohne Metastasen ist. Dieses Vorgehen nennt man eine sekundäre Metastasenresektion. Und es bietet für einige Patienten, wo man zunächst eine völlige Tumorfreiheit nicht erreichen kann, doch noch die Möglichkeit, eine längerfristige Krankheitskontrolle zu erreichen. Im Einzelfall ist es sehr wichtig, dass die Darmkrebspatienten von einem interdisziplinären Team von verschiedenen Spezialisten (Chirurgen, Onkologen)gesehen werden, um eine optimale Behandlung sicherzustellen. Das Immunsystem erkennt die Darmkrebserkrankung leider meist nicht und spielt insofern nur eine untergeordnete Rolle. Das Immunsystem wehrt sich auch nicht gegen bestimmte Therapien. Eine große Rolle spielt das Immunsystem bei einigen anderen Erkrankungen (Nierenkrebs, schwarzer Hautkrebs), bei Darmkrebs sind Ansätze, das Immunsystem mit einzubeziehen, allerdings bisher gescheitert.

Tehranis : Gibt es einen Unterschied in der Wirkung, ob man Tabletten oder eine Infusion bekommt? Bei den Infusionen gibt es ja auch noch unterschiedliche Art. Macht das einen Unterschied in der Wirkung, wenn die mehr fließen oder mehr tropfen? Macht der Zeitfaktor wie die Infusion zugeführt wird was aus? Wenn ich wählen könnte, würde ich natürlich immer die Tabletten bevorzugen.

DR. KRETZSCHMAR: Prinzipiell kann man davon ausgehen, dass ein Krebsmedikament, das in Tablettenform gegeben werden kann, genauso gut wirkt, wie ein Medikament, das man als Infusion gibt. Einige bei der Krebsbehandlung eingesetzte Medikament sind jedoch gar nicht als Tabletten verfügbar, da die Medikamente (das Molekül) derartig groß sind, dass eine Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt gar nicht möglich ist. Diese Medikamente kann man nur intravenös verabreichen. Bei der Darmkrebsbehandlung spielt das Medikament 5-FU eine große Rolle. Dieses Medikament kann man intravenös geben oder als Alternative ein Tablettenmedikament (Capecitabin). Diese Art der Tabletten-Chemotherapie oder das Infusions-5-FU sind von der Wirksamkeit etwa vergleichbar. Die Nebenwirkungen sind etwas unterschiedlich. Tabletten-Chemotherapien haben nicht nur Vorteile, sondern bedeuten manchmal eine größere Herausforderung an den Arzt und den Patienten, was die Einhaltung der Einnahmevorschrift bedeutet. Das Darmkrebsmedikament 5-FU wird idealerweise als Infusion über 24 oder 48 Stunden gegeben und muss dann unbedingt über einen so genannten I.V.-Port zugeführt werden.

Kurt : Die Substanz Panitumumab ist offenbar noch ziemlich neu, denn alle älteren Antikörper werden mit anderen Substanzen zusammen verabreicht. Ist das jetzt ein Vorteil, wenn meine Frau ein Einzeltherapeutikum bekommt. Sie hatte eine zunächst erfolgreiche 5-Fluorouracil-Behandlung. Dann kam der Krebs zurück und jetzt soll sie so eine Infusionstherapie bekommen, weil dadurch irgendwie das weitere Wachstum verhindert wird.

DR. KRETZSCHMAR: Wie bereits weiter oben erwähnt, ist Panitumumab (Vetibix) zunächst als Einzelmedikament bei schon umfangreich vorbehandelten Patienten getestet und dann auch zugelassen worden. Wenn man Panitumumab zusammen mit Irinotecan kombiniert, ist die Wirksamkeit jedoch deutlich höher, als wenn man das Medikament alleine gibt. Welche Behandlungsform für den Einzelfall (hier Ihre Frau) die beste Möglichkeit ist, kann nur der behandelnde Onkologe entscheiden.

Axien : Warum macht man immer noch Chemotherapien, wenn doch Antikörper viel zielgerichteter wirken?

DR. KRETZSCHMAR: Wie bei der vorhergehenden Frage erwähnt, ist die Kombination aus Panitumumab plus Chemotherapie wesentlich wirksamer als der Antikörper alleine. Das gleiche gilt für den Antikörper Cetuximab (alleine oder kombiniert mit Chemotherapie). Der dritte bei Darmkrebs eingesetzte Antikörper Bevacizumab (Avastin) muss sogar als Einzelbehandlung als weitgehend wirkungslos eingestuft werden, ist jedoch in Kombination mit Chemotherapie auch ein wichtiger Baustein unserer Behandlungsmöglichkeiten.

Olaf : Bei Brustkrebs gibt es Biomarker, die vorher darlegen, ob eine Patientin auf eine bestimmte Chemo- Therapie anspricht. Dann kann man einiges ausschließen, hat auf der anderen Seite aber ein viel besseres Erfolgsprinzip. Gibt es so etwas auch für andere Krebsarten z.B. Darmkrebs?

DR. KRETZSCHMAR: Ein sehr wichtiger Biomarker bei Darmkrebs existiert ebenfalls. Hierzu muss eine Gewebeprobe des Tumors (diese kann durchaus schon vor Jahren gewonnen worden sein und beim Pathologen im Archiv liegen) auf diesen Marker, genannt K-RAS, getestet werden. Etwa 40 % der Darmkrebsfälle weisen eine K-RAS-Mutation auf. Dies ist eine Veränderung im Erbgut der Krebszellen, die dazu führt, dass bestimmte Eiweiße, die Signale von der Zelloberfläche an den Zellkern weitergeben, anders funktionieren als nicht mutiertem K-RAS. Die beiden Darmkrebsmedikamente Panitumumab und Cetuximab sollen und dürfen nicht eingesetzt werden, wenn eine K-RAS-Mutation vorliegt. Wenn keine K-RAS-Mutation vorliegt, sind diese beiden Medikamente jedoch besonders wirksam. Andere Biomarker haben sich bis jetzt noch nicht als Standard bei Darmkrebs durchsetzen können.

Gerigk : In dem Gastrozentrum in Berlin in dem ich operiert wurde ? alles bestens ? wurde mir eine leichte begleitende Chemo empfohlen, obwohl es auch ohne ginge. Ist Capecitabin wirklich eine leichte Chemo, oder will man mich nur beruhigen?

DR. KRETZSCHMAR: Aus Ihrer Frage schließe ich, dass Sie an Darmkrebs operiert wurden mit der Aussicht, für immer geheilt zu sein, jedoch ein gewisses Risiko für einen Rückfall besteht. Wenn in einer derartigen Situation eine Chemotherapie gegeben wird, so handelt es sich um eine so genannte adjuvante Chemotherapie. Adjuvant, lateinisch = helfen, dazu beitragen, heißt, durch die Chemotherapie wird die Chance auf Heilung vergrößert. Bei Patienten, in deren Operationspräparat auch Lymphknoten mit Krebs befallen waren, empfehlen wir im Allgemeinen eine Chemotherapie, die auch Oxaliplatin enthält. Dieses sollte mit 5-FU oder Cabecitabin kombiniert werden. Wenn die Lymphknoten nicht befallen waren (Stadium II), kann man eine Chemotherapie ohne Oxaliplatin erwägen. Cabecitabin oder 5-FU sind beides gute Varianten, auch hier muss natürlich die Therapieentscheidung, alle Einzelheiten berücksichtigend, zwischen Onkologe und Patient getroffen werden. Cabecitabin ist an sich nicht leichter als eine 5-FU-Chemotherapie. Jedoch kann man diese Behandlung ohne I.V.-Port in Tablettenform geben, was natürlich einen gewissen Vorteil bedeutet.

Jutta : Chemo mit Oxaliplatin kein Erfolg mehr aber durch Biomarkertest gute Chancen für Behandlung für Vectibix. Ist das dann die absolute Endstation oder kommt danach noch was?

DR. KRETZSCHMAR: Ich schließe aus der Frage, dass eine oxaliplatinhaltige Chemotherapie gerichtet gegen Metastasen gegeben wurde und die Erkrankung jetzt fortgeschritten ist. Sie haben eine K-RAS Wildtyp-Erkrankung. Eine Kombination aus Irinotecan, 5-FU und Vetibix ist in diesem Falle wesentlich erfolgreicher als die Behandlung ohne den Antkörper. Ob danach weitere Behandlungsmöglichkeiten für Sie zur Verfügung stehen, kann man, ohne den Patienten genau zu kennen, schwer entscheiden. Erfreulicherweise sind große Studien mit zwei neuen Darmkrebsmedikamenten bereits abgeschlossen. Zwei dieser Studien gingen positiv aus, so dass wir davon ausgehen, dass in näherer Zukunft zwei weitere neue Medikamente zur Behandlung zur Verfügung stehen.

Maack : Der Begriff Therapie ist mir natürlich geläufig, aber im dem Onkonzentrum meiner Frau wurde ein Begriff wie Theranostik verwendet. Ich dachte der Arzt hätte sich versprochen und wollte nicht unhöflich sein, aber nach längerem überlegen ist das ja die Verbindung von Therapie und Diagnostik, wobei die Reihenfolge nicht stimmt. Aber was sollen solche Kunstbegriffe, was sagt das aus?

DR. KRETZSCHMAR: Ich finde den Begriff Theranostik ungeschickt und er war mir bisher nicht vertraut. Vermutlich wird damit auf die Bestimmung von Biomarkern und sich daraus ergebende Therapiewahl abgehoben. Zum Thema Biomarker wurde bereits in der oben genannten Frage ausführlich Stellung genommen.

Dora_Lück : Ich weiß es gibt so eine Reihenfolge, wie eine Behandlung abläuft und auch was für Chemo man bekommt. Stimmt es, dass das Neueste immer zum Schluss drankommt? Woran liegt das? Als Patient möchte ich gern als erstes damit behandelt werden, wenn ein Medikament auf ganz neuen Erkenntnissen beruht. Aber offenbar geht das so nicht in unserem System. Warum ist das so?

DR. KRETZSCHMAR: Ihr Eindruck ist richtig, dass neue Medikamente typischerweise bei stark vorbehandelten Patienten eingesetzt werden. Dies ist allerdings das ethisch richtige Vorgehen. Heutzutage stehen mehrere sehr wirksame und an zigtausend Patienten bereits eingesetzte Medikamente zur Darmkrebsbehandlung zur Verfügung. Insofern ist es schwer vermittelbar, dass wir ein neues Medikament, was möglicherweise im Laborversuch, im Tierversuch oder bei einigen verzweifelten Patienten eine Wirkung zeigte, gleich einsetzen, wenn doch mehrere gut untersuchte Behandlungsmöglichkeiten noch gar nicht ausgeschöpft sind. Üblicherweise werden die Medikamente dann Schritt für Schritt weiter nach vorne in der Behandlungsstrategie getragen. Dieses Vorgehen ist sowohl wissenschaftlich als auch ethisch das richtige Vorgehen.

Gartner : Wenn man einen Rückfall bei Darmkrebs hat ist das dann ein Tumor oder eine Metastase? Oder ist die Bezeichnung Metastase nur dann gegeben, wenn sie sich an einem anderen Punkt ansiedelt z.B. in der Leber?

DR. KRETZSCHMAR: Die korrekte Bezeichnung für einen Rückfall an Ort und Stelle, wo der alte Tumor saß und entfernt wurde, ist Lokalrezidiv. Eine Metastase ist eine Absiedlung oder Tochtergeschwulst, die tatsächlich an einem anderen Ort im Körper auftritt (Beispiel: Lebermetastasen, Lymphknotenmetastasen, Lungenmetastasen). Manchmal sprechen wir jedoch auch von einem Rückfall, wenn Metastasen neu aufgetreten sind und es nicht zu einem Lokalrezidiv gekommen ist.

Fee : Was bringt eine Tumorkonferenz, wenn die einen die Fakten vortragen und die anderen wissen, wie behandelt werden soll oder muss. Da können doch Röntgenfachleute gar nichts zu sagen. Warum sitzen dann trotzdem alle zusammen?

DR. KRETZSCHMAR: Der Vorteil einer Tumorkonferenz ist, dass Fachleute aus verschiedenen Disziplinen zusammensitzen und jeder seine Erfahrung einbringen kann. Dies können Röntgenfachärzte, Strahlentherapeuten, Chirurgen, Onkologen und manchmal Nuklearmediziner sein. Nicht jede Fachrichtung muss im Einzelfall wirklich etwas beitragen. Häufig kann die Besprechung des Falles innerhalb dieses Expertenteams jedoch tatsächlich den Weg in Richtung einer noch besseren Behandlungsmöglichkeit ebnen.

Blumtritt : Auf der Suche nach Informationen zu unterschiedlichen Behandlungsformen bei Darmkrebs bin ich auf die Bedeutung eines KRAS-Gens gestoßen. Die Erklärungen, die ich dazu gefunden habe verstehe ich aber nicht. Was hat das mit Darmkrebs zu tun? Ist Darmkrebs genetisch bedingt?

DR. KRETZSCHMAR: Zu dem Biomarker K-RAS wurde bereits weiter oben mehrfach etwas geantwortet. Wie bereits oben erwähnt, ist bei etwa 40 % der Darmkrebspatienten das Gen für K-RAS verändert (mutiert). Dies führt dazu, dass ein bestimmtes Eiweiß in der Signalweitergabe anders arbeitet und die EGFR-Antikörper keine Wirksamkeit haben. Diese Mutation (Erbgutveränderung) betrifft jedoch nur die Krebszelle und sie kommt nicht in den normalen Körperzellen des betroffenen Patienten vor. Somit hat die K-RAS-Geschichte nichts mit erblichem oder genetisch bedingtem Darmkrebs zu tun. Eine ganz andere Sache ist erblicher Darmkrebs. Etwa 10 % der Darmkrebsfälle treten bei Patienten genetisch bedingt auf. Diese Patienten haben in jeder Körperzelle eine Erbgutveränderung (Mutation) in einem bestimmten Gen. Es ist nicht das K-RAS-Gen. Die zwei Formen von erblichem Darmkrebs heißen FAP oder HNPCC. FAP macht ungefähr 1 % und HNTCC ungefähr 10 % der Darmkrebsfälle aus. Es sind typisch Darmkrebsfamilien, wo viele Familienmitglieder von Darmkrebs betroffen sind. Besteht der begründete Verdacht auf eine familiäre Darmkrebserkrankung, so sollte eine genetische Beratung erfolgen. Man kann dann betroffene und auch noch nicht betroffene Familienmitglieder testen und erhält die Antwort, ob diese nicht Betroffenen ebenfalls die genetische Veranlagung geerbt haben oder nicht. Sollte man an HNPCC leiden, so ist eine sehr frühzeitige und engmaschige Vorsorgestrategie sinnvoll. Bei FAP-Familien ist ebenfalls eine sehr frühzeitige Vorsorgeuntersuchung und möglicherweise frühzeitige vorbeugende operative komplette Dickdarmentfernung angemessen. In jedem Falle sollte frühzeitig eine genetische Beratung erfolgen.

Satari : Gibt es Erkenntnisse zum Erbgang von Darmkrebs? Geht er direkt in die nächste Generation, überspringt er, nur Männer, nur Frauen? Wird das eigentlich mal erforscht, oder geht es immer nur um Behandlung?

DR. KRETZSCHMAR: Wie bereits in der vorhergehenden Frage erwähnt, treten etwa 90 % der Darmkrebsfälle ohne erblichen Hintergrund auf. Bei 1 % der Fälle tritt Darmkrebs im Rahmen des FAP-Syndroms auf. Diese Patienten entwickeln zumeist bereits als Jugendliche oder junge Erwachsene hunderte und dann tausende Polypen. Früher oder später entarten diese Polypen zu Darmkrebs. Diese Erkrankung wird im Schnitt auf die Hälfte der Nachkommen vererbt. Die Familien wissen meist gut hierüber Bescheid. Frühzeitige Vorsorge und ggf. Operation, wie oben erwähnt, ist das Verfahren der Wahl. Bei der HNPCC-Erkrankung (etwa 10 % der Darmkrebsfälle) liegt eine erblich bedingte Veranlagung vor, Darmkrebs zu entwickeln. Nicht alle Betroffenen bekommen Darmkrebs, jedoch ein großer Teil und häufig auch schon im Alter von 30, 40 oder 50 Jahren. Hier ist die Vererbung anders, nur einzelne in einem Familienstammbaum sind betroffen. Der Verdacht auf HNPCC kann geäußert werden, wenn drei, erstgradig miteinander Verwandte, von Darmkrebs betroffen sind (z. B. Patient, Bruder des Patienten, Mutter des Patienten). Insgesamt wurde hierüber sehr viel geforscht und beide Erkrankungen können als gut einschätzbar eingestuft werden. Mit dem Geschlecht hat die Vererbung nichts zu tun. Bei der HNPCC können Generationen übersprungen werden.

Fiert : Mein Vater und meine Großmutter väterlicherseits sind beide an den folgen von Darmkrebs gestorben. Ich bin jetzt 35 und man hat mir gesagt ich soll mal eine Darmspiegelung machen lassen. Frage: es gibt ja Frauen, die lassen sich die Brüste amputieren, damit sie keinen Brustkrebs bekommen. Kann man außer Darmspiegelung noch etwas vorsorglich machen oder einnehmen. Wenn Darmkrebs wie bei uns immer wieder in der Familie auftaucht, macht eine vorsorgliche Chemo Sinn, wird so etwas überhaupt gemacht?

DR. KRETZSCHMAR: Wenn bei Ihrem Vater und seiner Mutter Darmkrebs aufgetreten ist, könnte es sich um HNPCC handeln. Bisher haben wir jedoch nur zwei Betroffene. Ein hochgradiger Verdacht auf eine erbliche Darmkrebserkrankung besteht bei zwei Betroffenen noch nicht. Eine Ausnahme ist dann gegeben, wenn einer der Betroffenen jünger als 50 Jahre war. Eine genetische Beratung und ggf. Vorsorgeuntersuchung können Sie gerne jederzeit wahrnehmen. Eine Testung auf HNPCC wäre möglich, wenn das Tumormaterial von einem der Betroffenen vorliegt. Wie bereits oben erwähnt, ist bei der seltenen erblichen Darmkrebsform FAP (tausende Polypen) die frühzeitige Entfernung des gesamten Dickdarms sinnvoll. Diese Erkrankung liegt jedoch mit ganz großer Wahrscheinlichkeit in Ihrer Familie nicht vor. Bei der zweiten erblichen Darmkrebserkrankung HNPCC ist für nachgewiesen Betroffene eine vorbeugende Darmentfernung zu erwägen. Alternativ können engmaschige (am besten jährlich) durchgeführte Darmspiegelungen als Vorsorge angemessen sein. Eine vorbeugende Chemotherapie hat sich nicht bewährt. Es gibt Hinweise, dass die Einnahme von Aspirin oder auch anderen Stoffen einen positiven Effekt auf die Entwicklung von Darmkrebs bei erblichen belasteten Menschen hat. Allerdings ist dies nicht unumstritten und sollte in gar keinem Falle ohne intensive ärztliche Beratung erfolgen.

MODERATOR: Der Experte macht eine kurze Pause. Wir setzen die Beantwortung Ihrer Fragen in wenigen Minuten fort.

uher : Jetzt gehört die Darmspiegelung ja zu den Vorsorgeuntersuchungen, aber nur alle 10 Jahre. Das ist doch Unsinn. Wenn man Nägel mit Köpfen machen will, muss man das doch öfter machen lassen. Welchen Abstand empfehlen Sie? Ich bezahle das privat.

DR. KRETZSCHMAR: Wenn Empfehlungen ausgesprochen werden und diese Untersuchungen von den Krankenkassen bezahlt werden, so muss man versuchen, ein angemessenes Verhältnis zwischen Aufwand und Nutzen zu erreichen. Die Untersuchung mit 55 erstmalig durchzuführen und falls man keinerlei Polypen findet, auch erst nach 10 Jahren eine erneute Untersuchung anzubieten, entspricht diesem vernünftigen Nutzen-Risiko-Verhältnis. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei vollkommen unauffälligem Darm innerhalb der nächsten 10 Jahre ein großer Tumor entwickelt, ist ziemlich klein. Anders sieht es natürlich aus, wenn eine erbliche Belastung vorliegt oder Polypen gefunden wurden. Hier werden die Untersucher ein kürzeres Intervall für die nächste Untersuchung vorschlagen und auch die Finanzierung über die Krankenkasse stellt kein Problem dar. Ob und in welchem Intervall in Ihrem Fall eine erneute Darmspiegelung Sinn macht, sollten Sie mit einem Gastroenterologen, der sich mit Vorsorge-Darmspiegelung auskennt, diskutieren.

Zoder : Mir wurde vor 2 Jahren ein Tumor im Darm entfernt und jetzt steigen die Marker wieder an. Ab wann muss ich mir Sorgen machen?

DR. KRETZSCHMAR: Tumormarker sind bestimmte Eiweiße, deren Konzentration man im Blut messen kann und als Zahlenwert zurückbekommt. Ein steigender Tumormarker für sich genommen, ist niemals ein Beweis für einen Rückfall oder Metastasen der Krebserkrankung. Auf der anderen Seite kann ein steigender Tumormarker einen Rückfall manchmal früher anzeigen, als man denselben mit Ultraschall oder CT-Untersuchungen entdeckt. Sie sollten Ihren Tumormarker und den Verlauf am besten mit Ihrem behandelnden Onkologen besprechen, um ggf. über weitere Untersuchungen zu entscheiden.

AhrensST : Nach 2 Jahren habe ich jetzt 2 kleine Metastasen in der Leber. Das war eher ein Zufallsbefund. Einerseits bin ich froh, dass die gefunden wurden, andererseits bin ich total wütend, wenn doch allgemein bekannt ist, dass Darmkrebs in die Leber geht, dass da nicht früher vorbeugend kontrolliert wurde. Noch sind die klein 1,5 und knapp 1cm. Macht da eine Chemo zur Verkleinerung Sinn und dann OP?

DR. KRETZSCHMAR: Ich schließe aus Ihrer Frage, dass zwei Jahre nach Entfernung des Darmkrebses jetzt zwei kleine Metastasen in der Leber entdeckt wurden. Eine Verkleinerung der Metastasen durch Chemotherapie oder noch besser Chemo-Antikörper-Therapie und dann OP ist kein so gutes Konzept, da mit hoher Wahrscheinlichkeit die Metastasen verschwinden und bei einer Operation gar nicht mehr gefunden werden. Das Verschwinden der Metastasen unter Chemotherapie bedeutet jedoch keine realistische Heilungschance. Ihr Fall sollte in einer Tumorkonferenz zwischen Chirurgen und Onkologen erörtert werden, um eine operative Sanierung auch zu ermöglichen, wenn die Metastasen auf dem CT nicht mehr zu sehen sind. Eine andere Möglichkeit wäre die sofortige Operation und im Anschluss eine adjuvante Chemotherapie.

Boedecker : Vor einigen Jahren wurde ganz viel getrommelt für eine Darmspiegelung mit einer Kapsel, die man schlucken sollte und da war eine Kamera drin, die dann Bilder machte. Aber dann hat man da gar nichts mehr gehört, weil Fachleute sagten das bringt dann doch nichts, weil die Kapsel durch den Darm geht und eher zufällige Bilder macht. Hat man die Technik weiter verfolgt?

DR. KRETZSCHMAR: Die so genannte Kapsel-Endoskopie gibt es weiterhin und sie ist eine tolle Untersuchungsmethode, um den Dünndarm zu beurteilen. Der Dünndarm lässt sich mit normalen Endoskopen (die schwarzen langen Schläuche) weder über den Mund-Speiseröhre-Magen noch über den Dickdarm vom After aus erreichen. Für die Vorsorgeuntersuchung des Dickdarms spielt die Kapsel-Endoskopie hingegen überhaupt keine Rolle. Hierfür ist die normale Endoskopie (Coloskopie) das Verfahren der Wahl.

Heiner : Mein Bruder hat einen Tumor der ziemlich am Darmausgang liegt . Erst hatten wir noch gehofft, dass es sich nur um eine tief sitzende Hämorrhoide handelt, das ist aber nicht der Fall. So wie es aussieht soll während der Operation die Entscheidung gefällt werden, ob er übergansweise für einige Wochen? Oder Monate? Einen künstlichen Darmausgang bekommt. Würde Dr. Kretzschmar dazu raten, oder sagen die Chirurgen danach, jetzt haben Sie sich doch daran gewöhnt, jetzt sollten wir es auch so lassen? Das will mein Bruder definitiv nicht!

DR. KRETZSCHMAR: Der Dickdarmkrebs in den untersten 15 bis 17 cm des Darms wird als Mastdarmkrebs oder Rektumkarzinom bezeichnet. Er macht ungefähr ein Drittel der Darmkrebsfälle aus. Das besondere an dieser Erkrankung ist, dass es sehr schwierig ist, hier einigermaßen weit im Gesunden zu operieren. Wenn jedoch nicht ausreichend weit im Gesunden operiert wird, so besteht ein großes Risiko an Ort und Stelle (ein so genanntes Lokalrezidiv). Das Risiko für ein Lokalrezidiv lässt sich durch eine zusätzliche Strahlentherapie oder noch besser Strahlen-Chemotherapie beeinflussen. Häufig wird diese Strahlentherapie vor der Operation gegeben. Häufig wird beim Mastdarmkrebs vorübergehend ein künstlicher Darmausgang gelegt, der - wenn die Operation erfolgreich verlaufen ist und alles wieder gut zusammengeheilt ist - wieder zurückverlagert werden kann. Wenn der Tumor jedoch sehr nah am Darmausgang liegt, so ist ist eine Operation mit ausreichend Sicherheitsabstand und ein Erhalt des Schließmuskels nicht vereinbar und es muss ein endgültiger künstlicher Darmausgang gelegt werden. Die Entscheidungen zu dem einen oder anderen Vorgehen müssen gewissenhaft zwischen Chirurg und Patient abgewogen werden.

Gundel : Sind wochenlange Blähungen nach einer Darmkrebsoperation normal?

DR. KRETZSCHMAR: Sicherlich sind auch ausgeprägte Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, der Beschaffenheit des Stuhlgangs oder auch der Häufigkeit des Stuhlgangs und auch Blähungen bei vielen operierten Patienten an der Tagesordnung. Sie müssen nicht auftreten, betreffen aber einen hohen Teil der Patienten.

Rowena : Was bedeutet ein Test mit einem Biomarker für ein nicht mutiertes KRAS-Gen (Wildtyp) als Voraussetzung für eine weitere Behandlungsmöglichkeit? Weitere Details konnte ich nicht finden

DR. KRETZSCHMAR: Wurde das Tumormaterial auf K-RAS getestet und es ergibt sich ein Wildtyp, so bedeutet dies, der Einsatz von Panitumumab (Vetibix) oder Cetuximab (Erbitux) erfolgversprechend ist. Insofern ist dieses Ergebnis eine positive Nachricht, da es zu einer zusätzlichen Behandlungsmöglichkeit führt. Dies betrifft jedoch nur die Behandlung von Patienten, bei denen schon Metastasen vorliegen. Handelt es sich um operierten Darmkrebs ohne Metastasen, wo es um eine adjuvante Chemotherapie geht, spielt der K-RAS-Status keine Rolle, da weder Panitumumab noch Cetuximab bei der adjuvanten Behandlung eine Rolle spielen.

Wager : Es gibt ja unterschiedliche Antikörper in der Krebsbehandlung. Was ich zum ersten Mal gehört habe ist, dass es einen humanisierten Antikörper gibt. Was ist das, wirkt der anders, sind die Belastungen der Therapie geringer?

DR. KRETZSCHMAR: Die Entwicklung der Antikörper bei der Krebsbehandlung erfolgte so, dass man zunächst im Tierversuch Mausantikörper erzeugte. Diese wurde in aufwendigen Verfahren dann in so genannte chimäre Antikörper umgewandelt, d. h. sie enthielten Anteile des Mausantikörpers und Anteile eines menschlichen Antikörpers. Ein solcher chimärer Antikörper ist das Medikament Cetuximab, das auch bei Darmkrebs eingesetzt werden kann und seit Jahren auf dem Markt ist. Bei den chimären Antikörpern kann der so genannte Mausanteil allerdings allergische Reaktionen auslösen, da das Immunsystem des Patienten diesen Anteil als fremd erkennt und bekämpfen möchte. Später ist es gelungen, Antikörper zu erzeugen, die gar keine Mausanteile mehr enthalten. Antikörper, die fast keine Mausanteile mehr enthalten, nennt man humanisierte Antikörper. Ein Beispiel aus der Darmkrebsbehandlung ist der Antikörper Bevacizumab (Avastin). Das Risiko für allergische Reaktionen ist hier wesentlich kleiner. Noch besser ist ein vollhumaner Antikörper, dieser enthält keinerlei Mausanteile mehr. Allergische Reaktionen treten dann extrem selten auf. Ein Beispiel hierfür ist Panitumumab (Vetibix). Allerdings betreffen die Unterschiede in den Nebenwirkungen ausschließlich diese allergischen Reaktionen. Die typischen Nebenwirkungen der EGF-R Antikörper, die sich an der Haut zeigen und wie Akne aussehen, treten bei beiden Formen der Antikörper auf.

Heintze : Wenn ich es richtig interpretiere hungert Vectibix den Krebs aus und unterbricht irgendwelche Versorgungsstrukturen. Das an sich ist ja nicht neu. Warum soll meine Frau dann in diese Behandlung einwilligen, nachdem eine Therapie mit Cetuximab nicht erfolgreich war?

DR. KRETZSCHMAR: Der laienverständliche Wirkmechanismus mit "Aushungern" wird eher häufig für den Antikörper Bevacizumab (Avastin) verwendet. Dies ist ein Antikörper, der die Blutgefäßneubildung von Metastasen und Tumoren beeinflusst. Vectibix und auch Cetuximab wirken auf sehr ähnliche Strukturen. Wenn eine Cetuximab-haltige Therapie zu keinerlei Erfolg geführt hat, ist die Aussicht, dass Vectibix helfen wird, in der Tat eher gering. Jedoch sollten Sie dies unbedingt mit dem behandelnden Onkologen besprechen, möglicherweise hatte ja Cetuximab geholfen und erst nach Beendigung des Medikamentes ist die Krankheit wieder schlechter geworden.

Gero_Lampe : Meine Recherche hat ergeben, dass Panitumumab eingesetzt wird, wenn Chemotherapie versagt hat. Warum kürzt man den Weg nicht ab und fängt gleich damit an?

DR. KRETZSCHMAR: Wie bereits weiter oben in mehreren Fragen angesprochen, wurde Panitumumab zunächst eingesetzt, nachdem Chemotherapie versagt hat. Inzwischen liegen auch große Studien für die Kombination mit Chemotherapie als Erst- oder Zweitbehandlung vor. Für Patienten mit K-RAS Wildtyp-Tumoren ist auch die Erst- oder Zweitlinien-Kombinationsbehandlung (Chemo plus Panitumumab) eine sehr wirksame Behandlungsoption. In welcher Therapielinie das Medikament eingesetzt wird, muss letztlich zwischen Onkologen und Patienten entschieden werden.

Niels : Kann man zwei unterschiedliche Antikörper zusammen verabreichen, um eine noch bessere Wirkung zu erzielen, oder ist das nur die laienhafte Hoffnung, wenn die Hoffnung immer weiter schwindet?

DR. KRETZSCHMAR: Zunächst hat man tatsächlich große Hoffnungen auf die Kombination aus dem Antikörper Bevacizumab (Avastin), der Blutgefäßneubildung hemmt und einem der EGF-R Antikörper (Cetuximab oder Panitmumumab) gesetzt. Große klinische Studien zeigten jedoch, dass diese Kombination bei Patienten nicht zu einem gewünschten Erfolgszuwachs führt. Die Antikörper sollten bei Darmkrebs deshalb auf keinen Fall kombiniert werden.

Ewald : Bei meiner Frau wurde eine Endometriose diagnostiziert und wir waren zunächst beruhigt. Jetzt 3 Monate später sieht alles anders aus. Jetzt ist es plötzlich Darmkrebs. Hat man so was schon gehört? Wir haben 3 Monate verschenkt. 3 Monate in denen der Krebs vielleicht gestreut hat. Nächste Woche wird meine Frau operiert. Wir sind geschockt. Muss man immer eine 2. Meinung einholen?

DR. KRETZSCHMAR: Eine sehr schwierige Frage. Leider kommt es auch heute mit modernsten Diagnoseverfahren immer wieder dazu, dass nicht sofort die richtige Erkrankung als Ursache von Beschwerden entdeckt wird. Eine Verzögerung von drei Monaten ist für den betroffenen Patienten sicherlich psychisch sehr belastend. Allerdings ist es eher unwahrscheinlich, dass diese drei Monate Verzögerung darüber entscheiden, ob der Krebs gestreut hat oder nicht. Die Entstehung von Darmkrebs von den ersten Vorstufen bis zu einem sichtbaren Tumor und dann einem größeren Tumor ist eher eine Sache von Jahren.

Nawrocki : Was ist gefährlicher bei Darmkrebs eine zweite Darmkrebserkrankung oder Metastasen in der Leber von denen meine Frau jetzt leider 2 hat glücklicherweise nicht so groß. Welche Therapie?

DR. KRETZSCHMAR: Prinzipiell ist eine zweite Darmkrebserkrankung, nachdem eine erste überstanden ist, mit einer besseren Prognose versehen als ein Rückfall in Form von Lebermetastasen. Wenn die Metastasen operabel sind, so besteht vermutlich trotzdem noch eine Chance, die Sache für immer zu kontrollieren. Welche Therapie angemessen ist, ob Operation, Chemotherapie oder beides, kann man natürlich nur entscheiden, wenn man den ganzen Fall mit jedem Detail sieht.

WOLTERS : Ich (62 Jahre alt) bin vor 7 Jahren an Dickdarmkrebs operiert. Habe seitdem immer mit starken Toilettengängen zu tun (6-10x täglich, je nachdem was ich gegessen habe). Weiterhin ziehende Schmerzen ganz unten. Habe Angst, das erneut Krebs auftritt. Ist die Gefahr beseitigt? Gibt es noch irgendwas was ich nach dieser langen Zeit tun kann, um die Toilettengänge zu reduzieren?

DR. KRETZSCHMAR: Prinzipiell ist die Gefahr, dass es nach sieben Jahren zu einem Rückfall der Krebserkrankung kommt, erfreulicherweise sehr gering. Die von Ihnen aufgeführten Beschwerden sind mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Operationsfolge. Um Ihre Beschwerden positiv zu beeinflussen, gibt es verschiedene Ansätze, die Sie jedoch mit den operierenden Chirurgen, Ihrem Onkologen oder einem Gastroenterologen (Magen-Darm-Spezialist) erörtern sollten. Wie Sie schon selbst ansprechen, ist auch die Art der Nahrung sicherlich ein guter Weg, positiv Einfluss zu nehmen.

Richard : Ich hatte Polypen im Dickdarm, die bei einer Darmspiegelung elektrisch entfernt wurden. Wie weit kann ich mich damit jetzt zufrieden geben, und wann sollte ich erneut zu einer Spiegelung gehen?

DR. KRETZSCHMAR: Das weitere Vorgehen ist sehr stark davon abhängig, wie groß die Polypen waren, ob sie möglicherweise schon einen Übergang zur Entartung aufwiesen und ob sie sicher im Gesunden abgetragen wurden. Dies alles sollten Sie mit dem Gastroentereologen absprechen, der Sie abgetragen hat, wenn diesem der feingewebliche Befund vorliegt. Häufig wird eine Kontrolluntersuchung nach ein bis zwei Jahren empfohlen. Das Intervall ist, wie gesagt, stark von den Details der Polypen abhängig.

DR. KRETZSCHMAR: Vielen Dank von meiner Seite für die spannenden und sehr weit gefächerten Fragen. Es hat mir Spaß gemacht, diese zu beantworten. Ich hoffe, die ein oder andere Frage konnte auch wirklich geklärt werden. Gerne stünde ich auch in Zukunft für dieses Forum wieder zur Verfügung. Da heute auch über Vorsorgeuntersuchung gesprochen wurde, von meiner Seite noch einmal der Appell, ermuntern Sie alle Verwandte und Bekannte, die Möglichkeit der Vorsorge-Coloskopie wahrzunehmen, die leider nur ein kleiner Anteil der Berechtigten nutzt. Ich wünsche Ihnen allen einen angenehmen Abend!