Hypercholesterinämie: Hohes Cholesterin erhöht das Schlaganfallrisiko

Prof. Dr. med. Gerald Klose 
Praxis für Endokrinologie Dres. I. van de Loo & K.W. Spieker
Ehem. Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Klinikum Links der Weser, 
Gesundheit Nord Bremen
Innere Medizin, Gastroenterologie, Präventivmedizin
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Schwerpunkte 
 
Diagnostik und Therapie von Stoffwechselrisiken für 
•Herz- und Kreislauferkrankungen
•Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen, fachgebundene 
•genetische Beratung
 
Lipid-Apherese (Klinikum Links der Weser)
 
Lipidsprechstunde
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PROTOKOLL

Hypercholesterinämie: Hohes Cholesterin erhöht das Schlaganfallrisiko

Harms6: Gibt es Erkenntnisse darüber, welchen Anteil LDL-cholesterin an einem Schlaganfall hat?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Es gibt zahlreiche Untersuchungsergebnisse zum Risiko für einen Schlaganfall durch erhöhte LDL-Konzentrationen. Erhöhte LDL-Konzentrationen können eine Atherosklerose im Bereich der zum Gehirn führenden Arterien hervorrufen. Die Beziehung zwischen erhöhtem LDL-Cholesterin und im Auftreten eines Schlaganfalls ist jedoch nicht so eng, wie die Beziehung von Cholesterin zu Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße. Das hängt auch damit zusammen, dass ein großer Anteil von Schlaganfällen nicht unmittelbare Folge eines verengten Blutgefäßes im Gehirn, sondern Komplikation einer Thromboembolie ist. Unter Thromboembolie versteht man ein Blutgerinnsel, das beispielsweise aus dem Herzen bei Vorhofflimmern in den Hirnkreislauf gespült wurde. Trotzdem wird nach einem Schlaganfall, der Folge von Atherosklerose der Hirngefäße ist, eine strikte Prävention mit den cholesterinsenkenden Statinen empfohlen.

Dechow: Hatte eine Dopplersono der linken Halsschlagader. War soweit ok. Trotzdem soll ich mit Statinen anfangen. Wirken die auch vorbeugend?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Dopplersonographie der Halsschlagader ist eine sehr sinnvolle bildgebende Untersuchung zur Entscheidung der Intensität einer lipidsenkenden, präventiven Behandlung. Vermutlich hat Ihr Arzt die Statinbehandlung wegen bei Ihnen vorliegender anderer Risikomerkmale empfohlen. Die Anwendung von Statinen kann sicher dazu beitragen, dass bei Ihnen die Atherosklerose der Halsgefäße verringert wird. Das heißt, dass die Statine tatsächlich vorbeugend wirken.

Janosch: Wenn man schon einen leichten Schlaganfall hatte, wie oft und wie lange sollte man diese Spritzen bekommen, die das Cholesterin beeinflussen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Indikation für die Wirkstroffe, die injiziert werden müssen, ist ein durch Cholesterin bedingtes sehr hohes Risiko für Atherosklerose-Komplikationen. Hier müssen durch Medikamente nicht ausreichend beeinflussbare Erhöhungen von Cholesterin vorliegen. Ein leichter Schlaganfall ist leider auch schon ein relevanter Risikofaktor für schwerere Komplikationen. Eine Vorbeugung durch cholesterinwirksame Substanzen ist auf jeden Fall relevant. Die Anwendung der Wirkstoffe, die injiziert werden müssen, hängt davon ab, welchen Stellenwert Cholesterin in Ihrer Situation hat. Bei diesen Wirkstoffen handelt es sich um Antikörper, die zu einer Erhöhung des Abbaus von LDL-Cholesterin aus dem Blut führen. Hauptsächlich werden diese Substanzen bei LDL-Cholesterinkonzentrationen eingesetzt, die zu einem raschen Fortschreiten von Atherosklerosefolgen beigetragen haben.

Marionherzfeld: Wenn ich richtig informiert bin, endet das überschüssige Cholesterin in der Leber. Was passiert da? Schleust die Leber es durch, neutralisiert sie? Irgendwo muss das Cholesterin ja bleiben.

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Cholesterin wird in der Leber zu Gallensäuren umgewandelt. Die Gallensäuren werden zum Teil mit dem Stuhl ausgeschieden. Ein Teil der Gallensäuren wird allerdings im Darm wieder resorbiert und weist auf die Sparsamkeit des Körpers in der Regulation des Stoffwechsels hin. Die Verhinderung der Resorbtion von Gallensäuren, wird therapeutisch mit der Anwendung von Ionenaustauscher-Harzen ausgenutzt. Mit dieser Methode wird der Cholesterinspiegel um bis zu 20% gesenkt. Die Substanzen werden aber selten angewandt, da sie viel weniger wirksam und unverträglicher als Statine sind.

Blixen: Viele Krankheiten haben ziemlich beliebige Symptome. Gibt es für Schlaganfall eindeutige Warnsignale?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ein typisches Warnsignal für einen Schlaganfall ist eine kurzzeitige neurologische Symptomatik. Hierunter versteht man das Auftreten von beispielsweise Lähmungserscheinungen oder Sprachstörungen, die sich spontan in ganz kurzer Zeit wieder normalisieren. Der Fachausdruck für diese Störung lautet: TIA, Transitorische Ischämische Attacken. Von Bedeutung ist hierbei, dass erhöhter Blutdruck der wichtigste Risikofaktor für das Auftreten von Schlaganfällen ist. Insofern sind auch krisenhafte Blutdruckanstiege ein mögliches Warnsignal.

Ellerau: Warum steigt das Schlaganfallrisiko durch zu hohes LDL-Cholesterin?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Generell führt zu hohes LDL-Cholesterin zur Entwicklung von Plaques in den Arterien. Hierbei ist von Bedeutung, dass solche Entwicklungen sich am schnellsten und stärksten in den Herzkranzgefäßen auswirken. Es können aber auch die Arterien, die das Gehirn mit Sauerstoff versorgen müssen, betroffen sein.

Wasserfrau: Ich bin 53 Jahre, habe ein LDL von 175-180/ Gesamt Chol.250. Unser Hausarzt sagt, ich soll jetzt Statine einnehmen. Möchte ich aber nicht. Bei ähnlichen Werten einer Freundin empfiehlt ihr Arzt über die Ernährung eine Reduzierung. Was ist richtig?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Intensität der cholesterinwirksamen Behandlung, also auch der Entscheidung ob Ernährung ausreicht, oder ob Statine besser wären, hängt vom Risiko für eine Herz-Kreislauferkrankung ab. Dieses Risiko wird nicht nur durch die Höhe des Cholesterins bestimmt, sondern hängt von weiteren Merkmalen ab. Zu diesen gehören, ob bereits eine Atherosklerosekomplikation, wie ein durchgemachter Herzinfarkt oder ein Schlaganfall besteht. Weiterhin ist eine Risikoerhöhung durch Zuckerkrankheit relevant. Ebenso spielt eine Rolle, ob in der Familie vorzeitige Herz-Kreislauferkrankungen aufgetreten waren, oder ob ein erhöhter Blutdruck, oder gar Zigaretten rauchen bestehen. Ein LDL-Cholesterin von 175-180 mg/dl ist schon eine beträchtliche Überschreitung des gewünschten Zielwertes. Der Ratschlag, das Riskiko durch Statine zu senken ist gut nachvollziehbar, weil der Effekt einer gesunden Ernährung oft nicht über eine 10%ige Senkung hinausgehen kann. Vor allem ein evtl. familiäres Risiko hilft bei der Entscheidung, ob man bei Ihnen intensiver behandelt, oder noch warten möchte, weil noch keine Atherosklerose-Komplikationen vorzuliegen scheinen.

Jacky: Stimmt es, dass Bluthochdruck und einer hoher Cholesterinwert miteinander verknüpft ist?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Blutdruckerhöhung und Cholesterinerhöhung treten im Allgemeinen unabhängig voneinander auf.

Familie: Das hat uns bisher noch keiner sagt, dass wir ein familiäres Problem haben mit Cholesterin. Grotesk. Ich bin nur zu einem Blutbild wegen möglicher Entzündungswerte zu einem Internisten gegangen. Bin da neu wegen Umzug von Nord nach Süd. Da kamen ziemlich hohe Cholesterinwerte bei raus, LDL 180. Die Familie wurde einbestellt, jetzt haben wir alle ein Problem mit Cholesterin. Kinder unter Beobachtung, meine Frau Tabletten, ich Spritzen. Unfassbar. Wir hatten 20 Jahre den gleichen Hausarzt und der hat nie etwas gesagt. Soll ich eine Zweitmeinung einholen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Gern versuche ich, Ihnen mit einer Zweitmeinung zu helfen. Die Unterschiede in der Bewertung der bei Ihnen vorliegenden LDL-CHolesterinerhöhungen hängen mit dem Ermessen zusammen, das Ärzte bei einer Risikobewertung haben können. LDL-Cholesterinerhöhungen von 180 mg/dl oder 190 mg/dl und mehr, können Ausdruck einer familiären Hypercholesterinämie sein. Eine familiäre Hypercholesterinämie ist die häufigste genetische Erkrankung, die in einer normalen ärztlichen Praxis beobachtbar ist. Die Ursache ist eine Störung im Stoffwechsel des LDL-Cholesterins, die zum vorzeitigen Auftreten von Herzinfarkten führen können. Auch Schlaganfälle können durch diese Stoffwechselstörung eher auftreten. Die wichtigste Information zur Relevanz der in Ihrer Familie möglichen Stoffwechselstörung ergibt sich aus der Kenntnis evtl. vorzeitiger Herzinfark- oder Schlaganfall-Ereignisse in Ihrer Familie. Für die Kinder spielt natürlich auch das Risiko in der Familie des Lebenspartners eine Rolle. Unter vorzeitig versteht man das Auftreten solcher Erkrankungen bei Männern vor dem 50. und bei Frauen vor dem 60. Lebensjahr. Die sicherste Information zum Stellenwert der bei Ihnen aufgetretenen Cholesterinerhöhung wäre eine genetische Diagnostik.

DietbertPachler: Wofür steht die Abkürzung FACE in Zusammenhang mit Schlaganfall?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Möglicherweise meinen Sie den FAST-Test. FAST ist eine Abkürzung für Face - Gesicht, Arms - Arme, Speech - Sprache, Time - Zeit. Die häufigsten Symptome eine Schlaganfalls sind nämlich Sehstörungen, Lähmungen, Sprachverständnisstörungen, oder Schwindel mit Gangunsicherheit. Mit dem FAST-Test lässt sich innerhalb kürzester Zeit der Verdacht auf einen Schlaganfall überprüfen.

ILöffler: Beim Schlaganfall ist einmal zu viel Blut da, ein anderes Mal ist das Gehirn unterversorgt. Ist das Zeitfenster gleich? Was hat Cholesterin damit zu tun?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Möglicherweise haben Sie mit der Annahme, dass zu viel Blut da ist, eine Hirnblutung vor Augen. Dies ist eine Komplikation mit einem besonders hohen Risiko für schwere und bleibende Ausfälle. Die Beziehung von Cholesterin und Schlaganfall hat eher eine Bedeutung für eine Unterversorgung des Gehirns durch verengte Arterien. Ungewöhnlicherweise existiert jedoch tatsächlich eine Beziehung von Blutungen im Gehirn mit besonders niedrigen Cholesterinkonzentrationen. Diese Beziehung ist in erster Linie im asiatischen Raum beobachtet worden. Eine Hirnblutung durch cholesterinsenkende Maßnahmen wird in unseren Breiten als extrem selten, oder im Vergleich zum Risiko erhöhten Cholesterins, als unbedeutend aufgefasst.

DieterNeupert: Mein Vater (75) hat 4 Bypässe. Ihm ist bisher ein Herzinfarkt oder Schlaganfall erspart geblieben. Aber seine Cholesterinwerte sind nach wie vor nicht gut. Ich verstehe nicht, warum er keine Statine oder diese neueren Spritzen verordnet bekommt – kriegt mein Schwager. Wann sollte diese Therapie beginnen? Ich wäre ja gleich für Spritzen, dann vergisst er die Einnahme von Tabletten nicht.

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Sie haben mit Ihrer Annahme, dass cholesterinwirksame Maßnahmen erforderlich sind, vom Prinzip her vollkommen Recht. Die individuellen Umstände, warum bei Ihrem Vater hiervon abgewichen wurde, können von hier aus nicht beurteilt werden. Auf alle Fälle ist das Lebensalter Ihres Vaters -75 Jahre - kein Grund, auf eine Cholesterinsenkung bei dem hohen Risiko durch die Bypass-Notwendigkeit zu verzichten. An erster Stelle stehen Statine. Für die Erstattungsfähigkeit von den cholesterinwirksamen Spritzen, sogen. PCSK9 Inhibitoren, besteht eine Verordnungseinschränkung. Sie beinhaltet, dass diese Substanzen nur bei besonders hohem Risiko und unzureichender Wirkung der Statine und nur von bestimmten Fachärzten, verordnet werden dürfen. Diese Ärzte, die diese Verordnung vornehmen dürfen sind Nephrologen, Kardiologen, Angiologen, Diabetologen und Ärzte in Lipidambulanzen. Sie haben aber Recht, dass die 14-tägige Verabreichung eines solchen PCSK9 Inhibitors eine viel höhere Therapietreue mit sich bringen würde.

Antje-Tiedemann: Obwohl mein Mann schon über 60 ist, ist er nach wie vor ein begeisterter Surfer. Trotz aller Aktivität ist sein Cholesterinspiegel von allein zu hoch. Deshalb nimmt er Tabletten. Wie mache ich das im Urlaub bei einer Zeitumstellung.

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Es ist unerheblich, wenn Sie durch eine Zeitumstellung den Einnahmerhythmus etwas ändern müssen. Am sinnvollsten ist die Statineinnahme am Abend. Es reicht völlig aus, wenn Sie für die Statineinnahme dann in der jeweiligen Zeitzone den Abend wählen.

Habermann_Berrit: Bin Neudiabetiker Typ II. Ich muss leider spritzen. Aus dieser Diagnose ergeben sich weitere Kontrollen. Z.B. soll mein Cholesterinwert deutlich gesenkt werden von 260 auf unter 200. Dafür soll ich ebenfalls Spritzen bekommen. Ist das nicht ein bisschen viel auf einmal?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Leider kann man sich, wie in Ihrem Fall, sein Risiko und Behandlungsnotwendigkeiten nicht immer aussuchen. Als Typ II-Diabetiker ist die Blutzuckereinstellung mit einem für das Herz-Kreislaufrisiko optimalen Therapieprinzip unumgänglich. Ich weiß nicht, ob Sie aufgefordert sind, Insulin zu spritzen. Heute wird vor der Insulintherapie oft die Anwendung eines Therapieprinzips gesetzt, dass die Glukagonabgabe hemmt. Eine Spritzentherapie zur Senkung erhöhten Cholesterins beinhaltet die Antikörper gegen das Enzym PCSK 9. Eine solche Therapie wird erstattet, wenn Cholesterin durch Tabletten nicht ausreichend gesenkt werden kann, aber die Senkung wegen des hohen Herzinfarktrisikos erforderlich ist.

Angelika-Rathjer: Den Schlaganfall hat mein Bruder recht gut überstanden, ohne nennenswerte Einschränkungen (69 Jahre). Dafür ist er jetzt depressiv, weil er panische Angst hat, das alles noch einmal zu erleben. Er bekommt regelmäßig Spritzen, die einen weiteren Schlaganf. verhindern sollen, aber seine Angst geht nicht weg. Haben andere das auch? Was können wir tun?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Depression ist gut nachvollziehbar und tritt häufiger auf, wenn die akuten Schlaganfallfolgen schon gut überstanden sind. Antidepressive Maßnahmen sollten von dem betreuenden Neurologen bedacht werden. Es gibt Antidepressiva, deren Indikation individuell abgewogen werden muss.

Brix: Ich bin Vegetarier, kein Alkohol, kein Nikotin. Trotzdem ist mein Gesamtcholesterin bei 210. Habe ich dennoch bessere Voraussetzungen, dass sich in meinen Gefäßen weniger Ablagerungen bilden?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Ein Gesamtcholesterin von 210 mg/dl spricht nicht für ein besonders hohes Stoffwechselrisiko. Die vegetarische Lebensweise ist eindeutig mit einem geringeren Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen verbunden. Insofern haben Sie, besonders auch durch den Verzicht auf Nikotin, eine bessere Voraussetzung, dass sich in Ihren Gefäßen weniger Ablagerungen bilden.

Marwa_Glanemi: Schlaganfälle gelten als geriatrische Erkrankung. Dennoch lese ich immer öfter auch von jüngeren Menschen, die einen Schlaganfall haben. Woran liegt das? Ist unser Lifestyle wirklich so schädlich?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Die Schlaganfallhäufigkeit nimmt eindeutig mit dem Alter zu und Schlaganfälle bei jüngeren Menschen sind eine Ausnahme. Schlaganfälle bei jüngeren Menschen können ganz andere Ursachen haben, als Schlaganfälle älterer Betroffener. Bei jüngeren Menschen kann die Schlaganfallsymtomatik Ergebnis einer Blutung auf dem Boden von Gefäßanomalien sein. Solche sogen. Anorysmen haben mit dem Lebensstil nichts zu tun.

Woedtke: Nach einer Herzkatheteruntersuchung soll ich regelmäßig Spritzen gegen Plaque o.ä. in den Gefäßen bekommen. Interessanterweise war nicht vom Herzinfarkt, sondern der Gefahr eines Schlaganfalles die Rede. Wie passt das zusammen?

Prof. Dr. med. Gerald Klose: Aus Ihrer Frage kann nicht genau entnommen werden, ob cholesterinsenkende Spritzen gemeint sind. Für mich ist nicht ganz klar, warum nicht sowohl von einer Herzinfarktrisikosenkung und einer Senkung des Risikos für Schlaganfälle die Rede war. Spritzen, die besonders das Schlaganfallrisiko senken, wären am ehesten Spritzen, die Einfluss auf die Thromboseneigung hätten.



Ende der Sprechstunde.