Diagnose Prostatakrebs – Behandlungsmöglichkeiten im Fokus

Urologisch-Onkologische Schwerpunktpraxis
Carsten Lange
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Schwerpunkte
 
•Systemische Tumortherapie aller fortgeschrittenen urologischen Tumore

•Spezielle Tumortherapie  

PROTOKOLL

Diagnose Prostatakrebs – Behandlungsmöglichkeiten im Fokus

EliasLübke: Die Krankheit geht immer weiter. Ich bin in einem sogen. fortgeschrittenen Stadium, aber ich sage mir immer die Wissenschaft kämpft für mich, gerade bei Prostatakrebs-Behandlungen hat sich ganz viel in den letzten 20 Jahren verändert. Was bringt mir eine jetzt vorgeschlagene Antihormontherapie?

CARSTEN LANGE: Eine antihormonelle Behandlung bei einem fortgeschrittenen Prostotatakarzinom ist auch heute noch ein notwendiger erster Behandlungsschritt. Damit wird der Prostatakrebs in ein Ruhestadium versetzt und deutlich zurückgedrängt, aber er wird nicht vernichtet. Irgendwann kommt es unter dieser Behandlung immer zu einem erneuten Aufflackern des Krebses. Dann greifen im Allgemeinen andere Therapieoptionen. In den letzten Jahren hat sich durchaus sehr viel bewegt. Wir haben viele neue Behandlungsoptionen zur Verfügung. Auch spezielle Therapiemöglichkeiten in der frühen Metastasierungsphase stehen jetzt zur Verfügung (frühe Chemotherapie oder frühe Zytiga-Therapie). Die klassische antihormonelle Therapie bleibt weiterhin fester Bestandteil auch in Kombination mit den speziellen Therapieverfahren.

Peter_Röme: In der Forschung liegt gegenwärtig viel Aufmerksamkeit auf Resistenzmechanismen. Wenn da was Richtungsweisendes bei rauskommt, wo setzen diese neuen Erkenntnisse dann an? In welche Richtung geht diese Therapie?

CARSTEN LANGE: Das Problem bei der Behandlung des Prostatakrebs besteht darin, dass er sich immer wieder gegen die bestehende Behandlungsoption wehrt und trotz der Therapie weiter wächst. Er entwickelt Resistenzmechanismen, um der Wirkung der bestehenden Therapie zu entgehen. So bildet er z.B. vermehrte Androgenrezeptoren, um das noch winzig vorhandene Testosteron auszunutzen. Auch bildet er selber Testosteron, um sich davon zu ernähren und weiter zu wachsen. Es gibt deshalb verschiedene Behandlungsoptionen, die in verschiedenen Richtungen den Krebs angreifen, so dass man versucht, ihn immer wieder zurückzudrängen. Auch heute noch besteht keine eindeutig festgelegte Behandlungssequenz, welche Therapieform man nacheinander einsetzt. Es gibt dazu nur gewisse Anhaltspunkte, nach denen man sich richtet.

Heinz-Q: Was versteht man unter „aktiver Überwachung“?

CARSTEN LANGE: Unter einer aktiven Überwachung verstehen wir eine moderne Behandlungsoption, bei der der Patient trotz nachgewiesem Prostatakrebs nur überwacht und nicht behandelt wird. Das lässt sich nicht mit jedem Prostatakrebspatienten durchführen. Es müssen gewisse Kriterien erfüllt sein, z.B. eine niedrige Aggressivität des Tumors und eine geringe Anzahl von prostatakrebshaltigen Prostataproben bei der Prostatastanzbiopsie. Fast alle Patienten in meiner Praxis, die diese Kriterien erfüllen, behandele ich nach diesem Prinzip. Wir machen vierteljährliche PSA-Kontrollen und eine erneute Biopsie nach 12 Monaten. Solange alles stabil bleibt, muss keine Therapie durchgeführt werden. Es kann jedoch zu jedem Zeitpunkt eine Therapie eingeleitet werden, wenn der Patient dies wünscht, oder wenn er die Kriterien der Aktivüberwachung nicht erfüllt, d.h. dass der Prostatakrebs aggressiver wird.

StelznerG: Gibt es einen Unterschied zwischen Strahlentherapie und Radionuklidbehandlung? Falls das so ist, worin besteht der?

CARSTEN LANGE: Bei der Strahlentherapie unterscheiden wir die Strahlentherapie von außen in den Tumor hinein und die Brachytherapie (radioaktivgeladene kleine Metallstäbchen, die in die Prostata eingebracht werden). Diese beiden Behandlungsoptionen wendet man im Rahmen der heilenden Therapie an, also bei einem lokal begrenzten Prostatakrebs. Aber auch bei fortgeschrittenem Prostatakrebs zur Vermeidung von Komplikationen, sowie Bestrahlung von Metastasen zur Schmerzreduktion. Bei der Radionuklidtherapie werden radioaktiv geladene Substanzen dem Patienten in die Blutbahn gespritzt. Diese verteilen sich im Körper und lagern sich an die Prostatakrebszelle an und zerstören diese. Heute gibt es moderne Radionuklidverfahren, wie z.B. die Xofigo-Therapie gegen Knochenmetastasen, aber auch die Lutetium-Therapie bei fortgeschrittenen Prostatakarzinom-Patienten, bei denen keine weiteren Behandlungsoptionen mehr möglich sind.

Jucko: Wie individuell ist die individualisierte Therapie wirklich? Ab wann würde man von einer Mogelpackung sprechen?

CARSTEN LANGE: Die individualisierte Therapie basiert auf verschiedenen Ebenen. Allgemein gehalten richtet man entsprechende Therapieoptionen nach Alter, bestehenden Begleiterkrankungen, oder Wünschen der Patienten. Schon das stellt eine individualisierte Therapie dar. Aber auch klare klinische Befunde, wie z.B. Lokalisation der Metastasen, Schmerzintensität oder Tumorart zwingen zu individuellen Behandlungskonzepten mit den bekannten zugelassenen Medikamenten. Es gibt neuerdings Bestrebungen, entsprechende Gene zu finden, von denen man ableiten kann, wie hoch ein Patient von einem Karzinomrisiko betroffen sein kann, bzw. welche Therapieoption mit alternativen Substanzen möglich sind. Die genetische Aufarbeitung bzw. speziellen Untersuchungsmethoden dazu sind z. T. aber noch keine allgemeine Kassenleistung. Von Mogelpackungen kann ich bei diesen Bestrebungen nichts erkennen. Ich bin mir sicher, dass wir in Zukunft  sehr individuelle Therapiekonzepte aufgrund dieser Ergebnisse erstellen können.

wirth-49: Nach der Bestrahlung soll ich ein antihormonelles Medikament bekommen. Warum nicht gleichzeitig, also schon während der Bestrahlung? Mache mir Sorgen, dass wertvolle Zeit verloren geht und sich in dieser Zeit einzelne Zellen bilden, die sich dann im Körper festsetzen. Bin ich zu ängstlich?

CARSTEN LANGE: Ich gehe davon aus, dass bei Ihnen ein lokal begrenztes Prostatakarzinom festgestellt wurde, und Sie deshalb heilend bestrahlt wurden. Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft sollten 3 Monate vor der Bestrahlung, während der Bestrahlung und je nach Risikoprofil 6 Monate bis 3 Jahre nach der Bestrahlung eine antihormonelle Therapie durchgeführt werden. Bei sehr hohem Risiko auch lebenslang.

Amrum: Gleason Score 8. Preoperatives PSA 7,6. Weil keine Lymphknoten befallen waren konnte auf eine Nachbehandlung verzichtet werden. PSA war dann ganz unten. Stieg Anfang 2018 wieder an, zunächst ohne Handlungsbedarf. Jetzt bin ich bei 3,9. Ist das ein Anzeichen für einen langsam wiederkehrenden Tumor oder Metastasen an anderer Stelle?

CARSTEN LANGE: Leider kann ich Ihren Ausführungen nicht entnehmen, wie Sie ursprünglich behandelt wurden. Wenn Sie operiert wurden, ist es schon ein Anzeichen für ein lokal weiterwachsendes Prostatakarzinom oder Metastasenbildung. Wenn nach einer radikalen Prostataoperation der PSA-Wert aus dem Nullbereich auf über 0,5ng/ml steigt, sind weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich, bzw. bietet sich eine Nachbestrahlung an. Bei einem so hohen PSA-Wert nach Operation ist dringend eine weitere Diagnostik erforderlich.

Dusel: Inzwischen weiß ich, dass man durchaus versuchen kann Metastasen durch gezielte Maßnahmen zu verhindern. Gibt es da einen Unterschied zur Vorbeugung gegen Metastasen in Knochen oder Leber, Niere und sonstwo?

CARSTEN LANGE: Jeder bösartige Tumor hat unterschiedliche Metastasierungstendenzen. So weiß man, dass Darmkrebs in die Leber metastasiert und dass Prostatakarzinom zu über 80 Prozent in die Knochen (vor allem Wirbelsäule) geht. Aufgrund dieser Erkenntnis werden zu gegebenem Zeitpunkt auch entsprechende diagnostische Schritte eingeleitet, um Metastasen an diesen Lokalisationen auszuschließen, oder zu finden.  Direkte prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung eines Metastasierungsweges gibt es nur beschränkt. Im Rahmen von Radikaloperationen werden z.b. die Lymphknoten operiert, um eine bereits vorhandene Lymphknotenmetastasierung auszuschließen und eine weitere Verbreitung zu verhindern. Auch gibt es systemische Therapien nach heilenden Operationen (z.B. Chemotherapie), um noch nicht sichtbare Metastasen zu vernichten. Eine direkte, konkrete Verhinderung von Absiedlungen in einzelnen Organen sind mir nicht bekannt.

CH-Apel: Können sich Metastasen bilden durch die Verzögerung einer Zweitmeinung?

CARSTEN LANGE: Die Tumorbiologie ist bei jedem Patienten anders. Hat man einen hochaggressiven Tumor in weit fortgeschrittenem Stadium, sollte man eine Zweitmeinung zügig durchführen, um keine Nachteile durch den Zeitverlust zu erhalten. Letztendlich lässt sich bei jeder Zeitverzögerung eines bösartigen Tumors eine Metastasenbildung nicht ausschließen. Handelt es sich aber z.B. um ein lokal begrenztes Prostatakarzinom mit niedrigem PSA und geringem Tumorvolumen, ist eine Zweitmeinung durchaus gerechtfertigt. In diesem Fall ist eine Zeitverzögerung von 2-3 Monaten relativ unbedenklich, wenn eine kurative Therapie geplant ist.

U.Carlton: Ich bin ganz bei der Schulmedizin und möchte den Experten nicht provozieren, bitte dennoch um eine Antwort. Medikamentöse Behandlungen sind gut erforscht und werden immer besser und abgegrenzter. Ich glaube aber, man kann zusätzlich was machen. Von Omega 3 ist belegt, dass weniger Prostata-Krebs entsteht, wenn man das regelmäßig zu sich nimmt. Meine Frage: Gibt es einen Unterschied zwischen Kapseln, oder frischem Seefisch in der Wirkung? Bei Vitaminpräparaten weiß man, dass sie nicht so gut wirken, wie echte Vitamine in Obst und Gemüse. Ist das bei Omega 3 genauso?

CARSTEN LANGE: Sie haben vollkommen Recht, es gibt einige Studien, die belegen, dass OMEGA-3 Fettsäuren das Prostatakarzinomwachstum hemmen können. Allerdings sind das Studien mit geringen Fallzahlen und somit noch nicht klinisch relevant. Ein Unterschied zwischen OMEGA-3 Fettsäuren aus Fischöl oder Sojaöl entzieht sich meiner Kenntnis. Bei Vitaminpräparaten sollte man unbedingt beachten, dass diese aus frisch kaltgepresstem Obst/Gemüse und Kräutern gewonnen werden. Möglichst aus Bioanbau. Diese Kriterien erfüllt z.B. "LaVita". Ich bin von diesem Präparat sehr überzeugt und nehme es selbst. Empfehle es auch Patienten, die unter Therapie stehen. Es ist das einzige Präparat, das alle sieben Kriterien der orthemolekularen Medizin und Naturheilkunde erfüllt. Auf Vitaminpräparate, die künstlich hergestellt wurden, sollte man unbedingt verzichten, da man nicht weiß, ob diese überhaupt in die Zelle gelangen.

Mitternacht: Wissen Sie als Arzt immer ganz genau WARUM eine Therapie besser bei dem einen oder andren Patienten anschlägt? Ich möchte nämlich genau wissen, warum das so ist. Dann kann ich besser damit umgehen, wenn es mir schlecht geht. Deshalb die Frage: Warum ist die antihormonelle Therapie in fortgeschrittenem Stadium das Beste?

CARSTEN LANGE: Nein, ich weiß nicht, ob die eingeleiteten Therapien immer bei den Patienten anschlagen. Wenn ich das wüsste, wäre alles viel einfacher. Es gibt bestimmte Gründe, wann ich welche Therapie empfehle. Das richtet sich nach verschiedenen Parametern. Aber ob diese Therapie dann wirklich anschlägt, bleibt meistens nur zu hoffen. Man kann nur nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen behandeln, und auch nur die Präparate einsetzen, die in der Behandlung zugelassen sind.Die antihormonelle Therapie ist nach wie vor auch - heute noch - die absolute Standardtherapie bei einem fortgeschrittenem Prostatakarzinom. Nichts desto trotz bestehen zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten bei einem Fortschreiten des Prostatakarzinoms unter der antihormonellen Therapie. Wenn der PSA-Wert steigt unter einer antihormonellen Therapie, bzw. Metastasen nachweisbar sind, wird die antihormonelle Therapie fortgesetzt und zusätzlich weitere Therapien eingeleitet (z.B. Chemotherapie, Xofigo, Zytiga oder Xtandi).

Shin_Fukue: Was ist mit der „kiel salvage template“ OP? Stimmt es, dass dabei die Lymphknoten besser entfernt werden bei einem Rückfall. Was ist das Besondere daran?

CARSTEN LANGE: Da ich nichtchirurgisch tätig bin, kann ich Ihnen leider auf diese Frage keine Antwort geben.

Mallorca_Renee: Wir verbringen den Winter auf Mallorca und sind vor 4 Wochen angekommen. Als ich merkte, da stimmt was nicht, bin ich erstmal hier zum Arzt und erhielt die Nachricht, dass ich ein Rezidiv am Blasenboden hätte. Ursache sei meine vorangegangene Prostatakrebs-Erkrankung. Meine digitale Krankenakte hatte ich zur Sicherheit dabei. Mache ich immer so, bei längerer Abwesenheit aus Deutschland. Aber mit so einer Diagnose hatte ich nicht gerechnet, obwohl ich es immer im Hinterkopf habe. Muss jetzt eine komplett neue Behandlungsstrategie aufgebaut werden? Empfohlen wurde eine sogen. Zweitlinientherapie mit Cabazitaxel. Stehe vor der Entscheidung hier weiter zu machen oder nach Hause zu fliegen. Meine Für- und Widerliste geht Richtung nach Hause fliegen, andererseits kann ich mich hier deutlich besser erholen. Was sagt der Fachmann aus deutscher Sicht?

CARSTEN LANGE: Ich weiß leider nicht, wie Sie ursprünglich behandelt wurden. Handelt es sich nur um ein Prostatakarzinom-Rezidiv, könnte man eine alleinige Bestrahlung ins Auge fassen. Auch wäre interessant, wie hoch der PSA-Wert ist, und ob die Umfelddiagnostik andere Metastasen zeigte. Wenn keinerlei Metastasen vorhanden sind, wäre nach einer primären Prostataoperation eine Bestrahlung indiziert. Sind Sie ursprünglich bestrahlt worden, könnte man eine Salvage - radikale Prostataentfernung - in einem Spezialzentrum durchführen. Sollten zusätzliche Metastasen vorhanden sein, wäre eine antihormonelle Therapie erforderlich und ggf. weitere systemische Therapien. Die Cabazitaxel-Chemotherapie wird erst im metastasierten Stadium bei Versagen der Docetaxel-Chemotherapie eingesetzt. Ob Sie die Behandlung in Mallorca machen lassen oder in Deutschland, bleibt natürlich Ihnen überlassen.

Rico_Albers: Ich möchte meine Gewebeprobe auf eigene Kosten von einem weiteren Pathologen beurteilen lassen für eine 2. Meinung? Wie komme ich an das Material?

CARSTEN LANGE: Sie sollten sich über Ihren behandelnden Urologen direkt an den Krankenhauspathologen wenden, der das Gewebe untersucht hat. In der Regel schickt dieser Pathologe dann die geeigneten Proben zu einem Referenzpathologen. Im Übrigen ist es in vielen Kliniken, wie z.B. universitären Einrichtungen üblich, die Proben generell zu einem Referenzpathologen zu schicken. Ob dafür Kosten entstehen, sollten Sie mit dem dortigen Pathologen besprechen.

Neckel: Ich soll eine Art Intervall-Chemo bekommen, also mit Pausen. Leider verstehe ich die Sinnhaftigkeit nicht. Aus meiner Sicht steigt dann doch die Gefahr, dass sich der Krebs weiter ausbreitet, als wenn er gleich zu Anfang richtig auf den Kopf bekommt. Was ist gut daran?

CARSTEN LANGE: Wenn ein Patient Chemotherapie bekommt, richtet sich die Dauer und Dosis nach der Verträglichkeit, Wirkung und den allgemeinen Erfahrungen in den Zulassungsstudien. Schlägt eine Chemotherapie sehr gut an, muss man zu gegebener Zeit die Therapie beenden, weil ansonsten die Belastungen zu stark werden. Mitunter kann der Tumor über Monate oder auch Jahre sehr weit unterdrückt werden, so dass nur die antihormonelle Therapie weiterläuft. Das ist eine Zeit, in der der Patient sich gut erholen kann. Sollte dann der Tumor wieder weiter wachsen, besteht zu 80 Prozent ein erneutes gutes Ansprechen auf die Chemotherapie. Schlägt die primäre Chemotherapie nicht erfolgversprechend an, so sollte die Therapieart auf z.B. eine andere Chemotherapie oder orale Therapie gewechselt werden.

LucknerHans: In der Individualisierung auch bei Prostatakrebs-Behandlung steckt ja viel Hoffnung. Ich klammere mich auch daran, habe aber immer wieder Zweifel. Ist die Hoffnung berechtigt und das ist wirklich der neue Weg?

CARSTEN LANGE: Die individualisierte Therapie hält immer mehr Einzug in das Therapiemanagement. Ich bin fest davon überzeugt, dass wir in naher Zukunft noch viel mehr Erkenntnisse gewinnen, um die individualisierte Therapie weiter auszubauen und somit zum Vorteil für die Patienten verfügbar zu machen. Auch beim Prostatakrebs hat sich durch den Einsatz neuer Substanzen und dem Einsatz bewährter Substanzen mit neuer Indikationsstellung viel getan.

Rain.Bolger: Was machen Taxane so besonders in der Wirkung. Gehört Taxotere/inkl. Namensähnlichkeit auch dazu? Was unterscheidet diese Substanz von anderen nicht hormonellen Behandlungsformen?

CARSTEN LANGE: Die Taxane sind Zytostatika, welche die Zellteilung hemmen und somit die Prostatakarzinomzellen zum Absterben bringen. Die Taxane sind gut verträglich und wirksam. In der primären Chemotherapie beim Prostatakarzinom kommt das Docetaxel zum Einsatz. Das Cabazitaxel setze ich meistens direkt nach Versagen der Docetaxeltherapie ein. Das Prostatakarzinom kann unter der Docetaxeltherapie in der Zelle Transportproteine bilden, welche das Docetaxel sofort wieder aus der Prostatakarzinomzelle herauskatapultiert. Das Cabazitaxel durchbricht diese Resistenz und ist weiterhin gut wirksam, auch wenn das Docetaxel nicht mehr wirkt. Das Cabazitaxel ist zudem noch verträglicher als das Docetaxel.



Ende der Sprechstunde.